Pasienten døde i eget hjem kort tid etter utskriving fra sykehuset, som følge av kvelning etter feilkobling av en ernæringspumpe.
– Dette er en svært trist og tragisk hendelse hvor pasienten døde. Det er sterkt beklagelig, sier styreleder i Helse Stavanger, Bjørn Erikstein.
– Må ta lærdom
Styret vedtok forelegget fra Sør-Vest politidistrikt i styremøtet 5. mai. Forelegget er på 600 000 kroner for overtredelse av helsepersonelloven § 67 første ledd, jf. § 16 første ledd, jf. straffeloven § 27 og el-tilsynsloven § 14 annet ledd, jf. første ledd, jf. § 10 annet ledd, jf. forskrift om håndtering av medisinsk utstyr § 20, jf. § 8 første ledd, jf. straffeloven § 27.
– Når slike saker skjer, må vi ta lærdom for å sikre at det ikke skjer igjen. Helse Stavanger har i etterkant av hendelsen gått gjennom rutiner med sikte på å gjennomføre nødvendige endringer, tilpasninger og opplæring og for å styrke videre arbeid med læring og kvalitetsforbedring. Sykehuset har også hatt en god dialog med Sandnes kommune, sier Erikstein.
I forelegget fra Sør-Vest politidistrikt framgår det blant annet:
- Helse Stavanger organiserte ikke sin virksomhet slik at de ansatte der kunne yte NN forsvarlig helsehjelp, ved at det ble unnlatt å besørge tilstrekkelige rutiner for samhandling med Sandnes kommune, som kunne ha forebygget svikt ved tilrettelegging av behandlingen av NN i eget hjem.
- På tidspunktet for utskrivning var det ikke gjort en tilstrekkelig vurdering av NNs individuelle behov for observasjon eller tilsyn i forbindelse med tilførsel av sondeernæring.
- Det ble ikke opplyst i utskrivningsnotatet fra sykehuset hvilken ernæringspumpe som skulle utleveres til NN. Sykehuset innhentet ikke bekreftelse fra Sandnes kommune om ansatte der hadde opplæring i bruk av den aktuelle pumpen. Det ble ikke gitt beskjed om hvilken pumpe ernæringsutstyret som ble sendt hjem med NN passet til.
- Helse Stavanger sørget således ikke for at brukere av ernæringspumpe fikk opplæring i bruken av denne.
Saken har vært omtalt i media flere ganger, blant annet i Stavanger Aftenblad 22. juli 2020 og 29. oktober 2020.