Nyfødt intensiv: Tilsynsrapport fra Helsetilsynet

– Tilbakemeldingene vi har fått fra Statens helsetilsyn er svært alvorlige. Forholdene som påpekes er vi gjort kjent med tidligere. Vi har allerede igangsatt en rekke forskjellige tiltak, sier administrerende direktør Helle Schøyen og fagdirektør Eldar Søreide.

Statens helsetilsyn var på stedlig tilsyn 15. til 17. juni 2020. Utgangspunktet for tilsynet var to alvorlige hendelser, meldt inn av Helse Stavanger, som omhandlet helsehjelp til to nyfødte i 2019.

Statens helsetilsyns konklusjon

«Vi har kommet til at helsetjenesten til de to nyfødte barna ikke var forsvarlig.

Vi har også kommet til at Helse Stavanger HF ikke i tilstrekkelig grad hadde tilrettelagt for forsvarlig virksomhet ved avdeling for syke nyfødte ved å sikre at risiko blir avdekket og redusert, og virksomheten har ikke vært tilrettelagt slik at helsepersonellet i avdelingen har kunnet utøve sitt arbeid i samsvar med lovbestemte krav. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, 3-4 a og 3-11, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6—9, helsepersonelloven §§ 4 og 16 og pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 og 3-4.

Vi vurderer at det på nåværende tidspunkt ikke er godtgjort at de tiltak som er iverksatt av Helse Stavanger HF er tilstrekkelig til å avhjelpe den påpekte svikten i den endelige rapporten. Dette da særlig knyttet til en evaluering av om de iverksatte tiltakene får den nødvendige effekten for kvaliteten og pasientsikkerheten til pasientgruppen, over tid. Vi har derfor også kommet til at det foreligger brudd på kravene i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.»

– Vi beklager på det sterkeste at de to barna ikke har fått god nok helsehjelp hos oss, og at de pårørende ikke har blitt fulgt opp på en tilfredsstillende måte, sier administrerende direktør Helle Schøyen og fagdirektør Eldar Søreide.

Ledelsesansvar

Statens helsetilsyn retter kritikken mot Helse Stavanger på foretaksnivå, og ikke mot enkeltmedarbeidere.

Rapporten peker på en svikt i styring og ledelse, og at mangler i risikostyring, organisatoriske og psykososiale forhold har bidratt til et miljø som ikke fremmer forsvarlige helsetjenester. 

– Ansvaret for å ivareta pasientsikkerhet og å sikre et fullt forsvarlig arbeidsmiljø på sykehuset ligger til slutt alltid hos administrerende direktør. Dette ansvaret må utøves i samarbeid med ledere i de ulike klinikkene, avdelingene og seksjonene. Når det gjelder utfordringene knyttet til arbeidsmiljøet i seksjon nyfødt intensiv, er dette noe vi har jobbet systematisk med over tid. Dette arbeidet pågår fortsatt, sier Schøyen.

Åpenhet og psykologisk trygghet

Sykehusledelsen er tydelige på at en åpen og god meldekultur er helt sentralt i alt forbedringsarbeid.

– Det å melde fra om alvorlige hendelser og nesten-hendelser er en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Trygghet og åpenhet i arbeidsmiljøet er avgjørende for god pasientsikkerhet. Vi er derfor opptatt av at det skal være en åpen og god meldekultur i alle avdelinger på SUS, sier Søreide.

Videre oppfølging 

– Alle skal oppleve at de jobber i en lærende organisasjon preget av åpenhet og psykologisk trygghet. Videre arbeid vil derfor måtte inkludere en bedre måte å håndtere faglig uenighet på, og en styrking av samarbeidet rundt utarbeiding av faglige retningslinjer for god praksis, sier Søreide.

Helsetilsynet har i sin rapport etterspurt en redegjørelse fra Helse Stavanger på iverksatte tiltak og effekt av disse. 

– Jeg ønsker å understreke at vi har en seksjon for nyfødt intensiv med engasjerte og høykompetente leger og sykepleiere, som hver dag arbeider for å levere trygge og gode helsetjenester til befolkningen. Samtidig tar vi tilbakemeldingene fra Helsetilsynet svært alvorlig og bruker disse systematisk for å forbedre tjenestene, sier Schøyen.

For media

Talsperson er fagdirektør Eldar Søreide.

Kontaktperson for media er kommunikasjonsdirektør Helga Strand Vestbø.
Telefon: 990 95 111