Funksjonell forstoppelse hos barn

Funksjonell forstoppelse

De aller fleste barna som blir forstoppet har ingen medfødt feildannelse eller sykdom som forårsaker dette. I disse tilfellene sier vi at barnet har en funksjonell forstoppelse (FF).

Årsaken til et barn får funksjonell forstoppelse er nesten alltid at de av ulike grunner har begynt å holde inne avføring over lengre tid. Avføringen vil da samle seg opp i tarmen og bli hard, og dermed skapes en “ond sirkel” der barnet forbinder det å bæsje med smerter og redsel for at det skal gjøre vondt neste gang de prøver.  Utløsende faktorer kan være ubehagelige toalettopplevelser, endringer i rutiner eller situasjoner som skaper utrygghet.  

Medfødte tilstander

Barn kan være født med en feildannelse i endetarmen (anal atresi) eller en feil i nervesystemet til tarmen eller ryggmargen (Hirschsprungs sykdom og ryggmargsbrokk). Dette vil gi alvorlig forstoppelse fra fødselen av, og krever ofte kirurgisk behandling. Slike medfødte tilstander er heldigvis svært sjeldne og oppdages vanligvis i løpet av barnets første leveår.  

Sykdommer som fører til forstoppelse

Noen barn har en nevromuskulær sykdom, cøliaki eller stoffskiftesykdom, og dette kan av og til føre til forstoppelse. I slike tilfeller vil behandling av den underliggende sykdommen være viktig for å bedre forstoppelsen. Barn som har irritabel tarm-syndrom kan også få forstoppelse. Disse barna vil fortsatt ha magesmerter selv om forstoppelsen blir behandlet.  

Ubehandlet FF kan føre til magesmerter, oppblåsthet, dårlig appetitt og lekkasje av avføring (fekal inkontinens). Fekal inkontinens (FI, også kalt enkoprese) oppstår når endetarmen blir overfylt, trykket øker og muskelkontrollen svekkes. Kun små mengder FI vil være psykologisk og sosialt belastende for barnet. Behandlingen må i første omgang rettes mot forstoppelsen, samtidig som avføringsmønsteret (også lekkasje) observeres nøye.

Her finner du mer informasjon om fekal inkontinens 

De fleste symptomene forsvinner heldigvis med riktig behandling, men for å bli motivert for behandling er det viktig at både barnet og de foresatte får så god kunnskap om tilstanden som mulig. Vi anbefaler derfor at barnet og foreldrene ser denne videoen sammen (videoen er på engelsk):

Skriv avføringsdagbok

For å avdekke funksjonell forstoppelse hos barn, er det nødvendig å kartlegge barnets avføringsmønster. Det er vanskelig å huske hvordan avføringsmønsteret har vært de siste ukene dersom man ikke noterer dette ned. Barn uten forstoppelse har nærmest daglig avføring av betydelig mengde. Barn som lider av forstoppelse vil ha et avføringsmønster som avviker fra det som er normalt.

Vi anbefaler derfor at de foresatte systematisk kartlegger barnets avføringsmønster i en avføringsdagbok. Dere kan bruke denne malen: Avføringsdagbok (pdf)

Her skal de foresatte, eller barnet selv (dersom det klarer det), notere antall daglige avføringer ved å bruke mengdesymbol (S, M, L, XL) og konsistensverdi (se Bristol-skalaen 1-6 i avføringsdagboken). Dere kan også notere ned eventuelle avføringslekkasjer, og til slutt noteres mengde medisiner tatt den dagen.

Legg merke til barnets oppførsel

For å kunne finne ut om barnet har funksjonell forstoppelse, bør dere også forsøke å legge merke til om barnet beveger seg, eller stivner til i kroppen, på en måte som kan tyde på at det holder tilbake avføring. Vær oppmerksom på at barn som holder tilbake avføring når de sitter på toalettet kan se ut som om de prøver å bæsje. Dette er fordi barnet (enten bevisst eller ubevisst) motvirker effektiv bæsjing ved å presse avføring tilbake til tykktarmen, i stedet for å presse den ut.  

Vurder psykologisk og sosialt stress

Det er viktig å vurdere om barnet opplever stress eller utrygghet, enten det er hjemme, på skolen eller under fritidsaktiviteter. Funksjonell forstoppelse kan i seg selv også føre til stress og ubehag, som igjen kan forverre forstoppelsen. Det er også viktig å observere om barnet har angstsymptomer eller adferdsvansker knyttet til avføringen eller til behandling av forstoppelse.

Når man har konstatert at et barn har funksjonell forstoppelse, bør man sette i gang med behandling så raskt som mulig. Det finnes ingen "medisin" som kan garantere at plagene forsvinner, men de fleste barn blir kvitt plagene dersom man gjennomfører behandlingstiltakene under. 

Forstå og trygg barnet

Dersom et barn plages med langvarig forstoppelse og avføringslekkasje, er det naturlig at de foresatte vil kunne bli både bekymret og frustrerte. Det er derfor viktig at både de foresatte og fastlegen forstår at problemet er «tarmen, ikke barnet».

Avføringslekkasje skyldes forhold i tarmen (akkurat som snue skyldes nesen, ikke barnets vilje). Det er også viktig å berolige barnet, fortelle at funksjonell forstoppelse er vanlig og at vi har god behandling. FF er ikke farlig, men tarmen trenger hjelp med flytende medisin og tilrettelegging for gode avføringsvaner. Det er nok om barnet følger vanlige anbefalinger for mat, fiber, drikke og aktivitet. FF skyldes ikke for lite drikke.  

Tøm tarmen

Barn som plages med langvarig forstoppelse trenger først hjelp til å få tømt tarmen. Til dette anbefaler vi at fastlegen skriver resept på Movicol jr.

Movicol (Makrogol 3350) binder vann og løser opp avføring. Startdose for tømming: Movicol jr: maks. 1,5 g/kg/dag (1 pose Movicol jr. inneholder 6,25 g) fordelt på 1-2 (flere) doser daglig i 3-5 dager eller til barnet har vanndig avføring. Det kan være lurt å starte denne behandlingen før en helg, ellers må barna kunne ta fri fra barnehagen eller skolen til tømmingen er gjennomført.

Forebygg ny forstoppelse etter tømming

For å forebygge at barnet blir forstoppet på ny etter at det har fått hjelp til å tømme tarmen, er det viktig at barnet fortsetter med Movicol jr. Dette er en effektiv vedlikeholdsbehandling for de fleste barn med FF. Målet er at barnet blir symptomfritt med daglig og myk avføring av god mengde. Myk avføring er også vanskeligere å holde tilbake.

FF er som oftest en kronisk tilstand. Hvis dere trapper ned behandlingen må dere derfor følge med om forstoppelsen kommer tilbake. Barnet trenger behandling i minst 6 måneder, men ofte i flere år. Den anbefalte daglige vedlikeholdsdosen av Movicol jr. varierer etter behov, men er ofte 0,5-1 g/kg/d.

Mer informasjon om medikamenter:

Movicol jr. (macrogol) er et stort molekyl som forblir i tarmen som et «kunstig fiber». Movicol jr. binder vann, og dette vannet klarer ikke tykktarmen å suge opp. Det forblir derfor i tarminnholdet og kommer ut som vandig avføring. Jo større Movicol jr.-dose, jo løsere avføring. Å fylle ut avføringsdagboken vil hjelpe dere med å justere dosen for barnet. Målet er daglig myk avføring av god mengde. Se video om Movicol (YouTube).

Laktulose er et alternativt medikament som kan brukes ved forstoppelse. Laktulose er et kunstig sukker som bakteriene i tykktarmen spiser og som utløser en diarélignende tilstand med løs avføring. Mange har effekt av laktulose, men det kan kun brukes som vedlikeholdsbehandling.

Gi dose: 4-7 år: Laktulose 15 ml x 2, > 7 år: 20 ml x 2.

Laxoberal er et avføringsmiddel som virker ved å stimulere tykktarmen. Derfor kan det brukes sammen med Movicol eller Laktulose og gi en tilleggs effekt. Det kan også prøves som eneste behandling hos barn dersom avføringen ikke er så hard, men kommer sjelden. Vi anbefaler periodevis behandling over noen uker i gangen.

Microlax eller oljeklyster er flytende medisin mot forstoppelse og gis i endetarmen. Generelt skal en være forsiktig med å bruke klyster, og det må gis uten tvang, kun når barnet samarbeider. Det kan likevel være et nødvendig alternativ ved alvorlig forstoppelse. Særlig for å forhindre fekal inkontinens kan Microlax gis for å stimulere til avføring. En kan for eksempel gi Microlax hver 3. dag i perioder etter avtale med fastlegen.

Toalettrening

Etter at barnet har fått tømt tarmen og fått myket opp avføringen, trenger kroppen å trene på å komme inn i et normalt avføringsmønster. Dette gjøres ved å velge et fast tidspunkt for toalettbesøk, aller helst etter et større måltid hver dag. Måltid utløser økt tarmaktivitet.

For at barnet skal klare å bæsje er det viktig å legge til rette for en kroppsstilling som kan minne om huksittende. Når barnet setter seg på do for å bæsje kan det derfor være nødvendig å bruke en fotskammel slik at knærne kommer høyere enn rumpen. Albuene bør plasseres på knærne når barnet skal trykke.

NB! Ikke begynn med toalettrening før barnet har fått behandlet forstoppelsen med tømming, og dere har startet med vedlikeholdsbehandling.

Når man mistenker forstoppelse (FF), anbefales utredning med blodprøver i samsvar med følgende informasjon i Praksisnytt: Praksisnytt Stavanger universitetssjukehus: BUK: Barn med kroniske magesmerter.

Diagnostiske kriterier for funksjonell forstoppelse

Rome IV-kriterier for funksjonell forstoppelse er: To eller flere av de følgende punktene har opptrådd siste måned, uten at kriteriene for IBS er oppfylt. To eller færre avføringer av god mengde i toalettet per uke hos et barn med utviklingsmessig alder på minst 4 år:

1. Minst én episode med fekal inkontinens per uke
2. Tegn på tilstivning eller overdrevent knip for å holde tilbake avføringen
3. Historie med smertefull eller hard avføring
4. Tilstedeværelse av en stor fekal masse i endetarmen
5. Hendelse med stor avføringsmengde som kan tette toalettet
6. Etter passende evaluering kan ikke symptomene fullstendig forklares av en annen medisinsk tilstand.

Erfaringsmessig er det viktig å oppfordre til å skrive avføringsdagbok for behandling av barn med forstoppelse, både ved kartlegging og oppfølging. Dette bidrar til å skape en felles forståelse av barnets situasjon.

Behandling

Behandling kan starte umiddelbart hos fastlegen som beskrevet over.

Unntak: Hvis det er behov for tømming ved hjelp av klyster, kan fastlegen ta kontakt med den vakthavende barnelegen for å vurdere behovet for innleggelse eller behandling ved oppmøte.

Selv om et barn kan trenge behandling over en lengre periode etter tømming, er det ikke nødvendig at barnet blir vurdert på barneavdelingen så lenge behandlingen, enten det er med Movicol jr, Laktulose eller Laxoberal, gir ønsket resultat.

Barn med refraktær forstoppelse kan henvises til barneklinikken dersom behandlingen hos fastlegen ikke gir ønsket effekt med symptombedring, til tross for gjennomført tømming og vedlikeholdsbehandling. Fastlegen bør da inkludere alle detaljer om sykdomsforløp, behandlingsforløp og de siste observasjonene i avføringsdagboken.

Barneklinikken vil i slike tilfeller kunne kartlegge tarmfunksjonen. De kan også tilby opplæring i bruk av vannklyster (Navina Classic eller andre produkter) som kan administreres hjemme. I visse tilfeller av refraktær forstoppelse kan kirurgisk vurdering også være nødvendig både med tanke på undersøkelse i narkose og behandling med Botox-injeksjoner i endetarmen.

Dersom et barn lider av vedvarende FF og har primære eller sekundære psykologiske problemer, kan en henvisning til psykisk helse-team i kommunen eller til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk være nødvendig

Her finner du mer informasjon: Oversikt H3a. FUNKSJONELL FORSTOPPELSE (pdf)