Bekymring for barn 0-3 år

Sped- og småbarn er spesielt sårbare for belastninger i familien, som fysisk eller psykisk sykdom eller rusmisbruk hos foreldre. Foreldre og omsorgspersoner spiller alltid en nøkkelrolle når små barn har utfordringer, og mange av tiltakene ovenfor disse barna vil være rettet mot omsorgsbasen og mot barnehagen, der trygghet, lek og utvikling står sentralt.

Noen tegn på psykiske vansker i alderen 0-3 år kan være at barnet blir veldig stille og tilbaketrukket, gir lite kontakt eller respons, har innsovningsvansker eller spisevansker, er veldig urolig, gråter mye og er vanskelig å trøste, eller at barnet snakker lite og strever med å gjøre seg forstått.

Små barn er svært avhengige av sine omsorgspersoner og sine omgivelser, og foresatte bør kontakte hjelpeapparatet hvis en er bekymret for at små barn opplever psykososiale belastninger, enten i hjemmet eller i barnehagen.

Kommunale tjenester som helsestasjon og barnehage har en viktig oppgave i å oppdage tegn på psykiske vansker eller skjevutvikling på et tidlig tidspunkt. Disse instansene har, sammen med omsorgspersonene, også en viktig forebyggende og utviklingsstøttende rolle. Ved bekymring for et lite barns psykiske helse eller utvikling, bør henvisning til BUP eller en bekymringsmelding til barnevernstjenesten vurderes.

Fastlegens rolle i det psykiske helsearbeidet er å foreta en vurdering av barnets psykiske helse, og vurdere om det er grunnlag for henvisning til kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten. Ved bekymring for et lite barn må fastlegen kartlegge både psykisk og somatisk helse, samt kartlegge risikofaktorer hos foresatte som kan påvirke barnets helse og utvikling. Dersom vurdering allerede er gjort av andre instanser i kommunen, skal de informere fastlegen om dette, og be fastlegen foreta en somatisk vurdering før henvisning til BUP. 

Kartlegging
Ved bekymring for barn 0-3 år kartlegger fastlegen både ved direkte undersøkelse av barnet og samtale med foresatte.

Kartlegging av barnet:

• somatisk status. Vurder syn, hørsel, lengde og vekt. Blodprøver tas ved indikasjon.
  
• symptomer og funksjon. Vær særlig oppmerksom på tegn som
• alvorlig sosial tilbaketrekking over tid.
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (autisme)
•  reguleringsforstyrrelser (mat, søvn, kontakt, sensoriske utfordringer, uro) 
• medisinske tilstander og sykdommer hos barnet som påvirker psykososial utvikling 
  
• kontakt og samspill med omsorgspersoner  
• informasjon fra helsestasjon om barnets utvikling
  

Kartlegging gjennom foreldre:

• foresattes bekymringer for barnet
  
• relasjon og eventuelt samspillsvansker mellom foresatte og barnet
  
• traume eller belastninger i barnets psykososiale miljø 
  
• fysiske helseplager hos foresatte som påvirker barnet
  
• bruk av alkohol eller andre rusmidler hos foresatte, for eksempel ved hjelp av Tweak eller Audit
  
• psykiske helseplager hos foresatte, for eksempel ved bruk av MADRS og/eller EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) (psyktestbarn.no)
  

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Ut fra kartleggingen skal fastlegen vurdere symptomenes omfang og alvor, og vurdere om det er behov for kartlegging i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjeneste. Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer – men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ha lav terskel for bekymring. Dersom fastlegen blir bekymret for faktorer ved foresatte, må fastlegen vurdere om bekymring utløser opplysningsplikt til barnevernstjenesten (link til opplysningsplikt).

Tiltak

• vurdere videre henvisning av barnet til aktuelle kommunale instanser eller spesialisthelsetjeneste 
  
• henvise foresatte med psykisk helseproblem til kommunal psykisk helsetjeneste eller DPS, eller foresatte med rusproblemer til TSB eller kommunal rusoppfølging
  
• omsorgspenger og pleiepenger 
  
• samarbeid med foresatte og helsestasjon om tiltak i påvente av tilbud i spesialisthelsetjenesten
  

Evaluering av tiltak
Når tiltak blir satt i verk av fastlege, anbefales det en oppfølgingstime for evaluering av effekt. Dette kan gjerne gjøres sammen med foresatte eller i møter med samarbeidende instanser.  

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid rundt barn må baseres på samtykke fra foresatte. Fastlegen samarbeider oftest med helsestasjonen. Andre aktuelle samarbeidspartnere er psykisk helsetjeneste i kommunen, BUP, PPT, habiliteringstjenesten og barneavdelingen. Fastlegen bør få oversikt over involverte instanser og deretter vurdere sin rolle i samarbeid med disse. I slikt samarbeid har fastlegen særskilt ansvar for vurdering av somatisk helse. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Henvisning til BUP skal inneholde

• beskrivelse av barnets symptomer og funksjon 
  
• henvisers vurdering av barnet
  
• somatisk status (syn, hørsel, lengde og vekt, blodprøver ved indikasjon) 
  
• beskrivelse av det psykososiale miljøet rundt barnet
  
• komparentopplysninger 
  
• informasjon fra pasient/pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er prøvd. Legg ved informasjon fra relevant kartlegging (eksempelvis helsestasjon, PPT, barnevern, sykehus) 
  
• foresattes oppfatning av symptomene og ønske om hjelp

Ved usikkerhet om barnets vansker har fysiske eller psykiske årsaker, skal barnet henvises til barneavdelingen for somatisk avklaring.

Ved spørsmål om medisinske tilstander eller utviklingsmessige avvik skal henvisning sendes til barneavdelingen eller habiliteringstjenesten.
 

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Tjenesten skal så tidlig som mulig fange opp barn, gi dem et tilbud og henvise videre ved behov. Tilbudet i tjenesten skal være universelt, og tilnærmingen skal både være individuell og befolkningsrettet. Tilbudet i helsestasjonen skal være kultursensitivt og tilpasset den enkeltes behov og livssituasjon.

Tjenesten skal videre være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesykepleier og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut. Andre yrkesgrupper som psykolog, ergoterapeut eller yrkesgrupper med pedagogisk, sosialfaglig eller tverrkulturell kompetanse kan inngå i bemanningen.

Helsestasjonen har en viktig oppgave i å oppdage samspillsvansker, psykiske vansker og skjevutvikling på et tidlig tidspunkt, og sikre at barn og foreldre får nødvendig oppfølging. Helsestasjonen kan oppdage tidlige tegn på psykiske vansker gjennom de vanlige rutinekontrollene og samtaler med foresatte. Ved bekymring for små barn er helsestasjonens rolle å kartlegge psykiske symptomer og utvikling hos barnet, og eventuelle risikofaktorer i miljøet rundt barnet. Helsestasjonen må også sikre at barnet får riktig hjelp.

Kartlegging
Helsestasjonen kartlegger symptomer og utvikling gjennom observasjon av barnet, samtaler med foresatte og eventuelt samtale med pedagog i barnehagen. I tillegg til de ordinære undersøkelsene ved helsestasjonen kan en bruke generelle kartleggingsverktøy som

• Firfotmodellen (kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø)
  
• Ages and Stages Questionnaire (ASQ) 
  
• Ages and Stages Questionnaire – Social/Emotional Scale (ASQ-SE)
  

Ved bekymring for et barns utvikling og psykiske helse anbefales det at symptomene blir nærmere kartlagt. Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer, men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ha lav terskel for bekymring. Kartleggingen kan inneholde

• barnets og foresattes oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp
  
• observasjon av barnet sammen med foresatte, eksempelvis Newborn Behavioural Observation (NBO) for barn fra 0-3 måneder
  
• kartlegging av sosial tilbaketrekkingsadferd hos barnet ved bruk av Alarm Distressed Baby Scale (ADBB) 
  
• vurdering av samspillet barn-foresatte
  
• vurdering av foreldrefunksjon i forhold til depressive plager (Edinburgh Postnatal Depression Scale) eller rus (Tweak) (snakkomrus.no)

Vær særlig oppmerksom på symptomer som

• sosial tilbaketrekking over tid
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (eksempelvis autisme) 
  
• reguleringsforstyrrelser hos barnet (mat, søvn, kontakt, uro)
  
• tydelige samspillsvansker
  
• medisinske tilstander og sykdommer som påvirker barnets følelsesmessige utvikling og samspill med foresatte
  
• tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt
  

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tar en direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte. Bekymringer for barn 0-3 kan også drøftes i kommunens konsultasjonsteam.  

Ved bekymring for et barns psykiske helse og utvikling bør helsesykepleier etablere kontakt med PPT, kommunepsykolog og fastlege for videre kartlegging og vurdering av tiltak. Dersom barnet viser tap av ferdigheter eller det er mistanke om alvorlig sykdom eller forstyrrelse, skal det sendes direkte henvisning til spesialisthelsetjenesten via fastlege eller psykolog i kommunen.

Tiltak

• samtaler og veiledning med foresatte på helsestasjonen
  
• hjemmebesøk 
  
• veiledning til foresatte med utgangspunkt i NBO-observasjon
  
• programbasert foreldreveiledning, som eksempelvis
   International Child Development Program (ICDP) (ungsinn.no)
   Circle of Security (COS) (ungsinn.no)
   Marte Meo veiledning (martemeo.no)
   De Utrolige Årene (DUÅ) (uit.no)
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med foresatte og i samarbeidsmøter rundt barnet. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. Ved manglende utvikling/endring hos barnet eller forverring av symptomene skal henvisning til spesialisthelsetjenesten vurderes.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte. Helsestasjonen samarbeider med de instansene som er involvert i barnets og familiens situasjon til enhver tid. Jordmortjenesten er en viktig samarbeidspartner i oppfølging av familien i nyfødt- og barselperioden. Aktuelle samarbeidspartnere etter fødsel kan være barnehage, fastlege, psykisk helsetjeneste, familiehus, kommunepsykolog, PPT, barnevern, fysio- og ergoterapitjeneste og spesialisthelsetjenesten. Helsesykepleier kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten bør helsestasjonen være en del av samarbeidsgruppen rundt barnet, og holdes orientert om utredning/behandling.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved alvorlig bekymring for små barns utvikling og psykiske helse skal henvisning sendes til BUP. Vær særlig oppmerksom på at sosial tilbaketrekking over tid er et alvorlig symptom hos små barn, og gir grunnlag for henvisning til BUP. Fastlege er den som oftest henviser til spesialisthelsetjenesten. Psykolog i kommunen og barnevernstjenesten kan også henvise. Helsestasjonen kan legge ved informasjon om kartlegging og utprøvde tiltak.   

Ved spørsmål om medisinske tilstander eller utviklingsmessige avvik som er medisinsk relatert, må fastlege sende henvisning til barneavdelingen eller HABU.
 

Barnehagen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, der forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Barnehagen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. I det psykiske helsearbeidet har barnehagen en viktig rolle i å oppdage tegn på psykiske vansker og skjevutvikling på et tidlig tidspunkt. Hvis barnehagen blir bekymret for et barns psykiske helse, må barnehagen samarbeide med foresatte og andre instanser for å sikre at barnet får riktige tiltak.   

Kartlegging
Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer – men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ta all bekymring på alvor, og ha lav terskel for å iverksette tiltak. I tilfeller med kjent risiko bør en være særlig oppmerksom på tegn og signaler på mistrivsel eller mangelfull utvikling hos barnet. Ved bekymring for et lite barns psykiske helse og utvikling bør en så raskt som mulig søke bistand for vurdering av tilstand og videre tiltak. Bekymring for små barn bør baseres på systematisk observasjon og dokumentasjon av vedvarende tegn og signaler. Funn fra kartleggingen bør drøftes i henhold til barnehagens rutiner.

Tegn og signaler som kan gi grunnlag for bekymring er

• sosial tilbaketrekking over tid     
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (kommunikasjonsvansker)
  
• mistanke om forsinket utvikling (språk, motorikk)    
  
• tydelige samspillsvansker eller adferdsvansker
  
• reguleringsvansker (mat, uro, søvn)
  
• emosjonelle vansker
  
• tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt

• Avhengig av barnets alder er det viktig å utforske barnets egen opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp.
  
• observasjon av barnet i sosialt samspill med andre barn og voksne
  
• vurdering av generell utvikling ved eksempelvis Ages and Stages Questionnaire (ASQ) (r-bup.no) og Ages and Stages Questionnaire – Social and Emotional (ASQ-SE)
  
• vurdering av språkutvikling, ved eksempelvis Alle Med, TRAS          
  
• Drøft saken i etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon i barnehagen.          
  
• Ved behov kan sak drøftes med PPT, etter samtykke fra foresatte.

Hvis kartleggingen gir grunn til mistanke om utviklingsvansker eller psykiske vansker, må barnehagen kontakte PPT i samråd med foresatte for å drøfte henvisning. Henvisning til PPT skal alltid drøftes med PPT først. Aktuelle tiltak i barnehage og hjem bør vurderes mens en venter på kontakt med PPT. Det kan også være aktuelt med henvisning til andre kommunale tjenester som helsestasjon eller psykisk helsetjeneste/familiesenter.

Ved bekymring for barnets omsorgssituasjon skal barnehagen vurdere om bekymring utløser opplysningsplikt til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner, tar en direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte. I slike tilfeller skal en følge barnehagens rutiner ved bekymring for barn.   

Etter kartlegging gjennomfører barnehagen en ny samtale med foresatte der kartlegging blir oppsummert, og en blir enige om tiltak hjemme og i barnehagen.

Tiltak

• pedagogiske tiltak for å sikre trygghet og inkludering
  
• tilrettelegging rundt barnet ut fra behov
  
• tilby barnet gode relasjoner ved å være varm og mentalt tilstedeværende for barnet
  
• gi voksenstøtte i situasjoner som kan være utfordrende for barnet
  
• samtaler med foresatte ved behov
  
• etablere samarbeid med aktuelle kommunale instanser etter samtykke fra foresatte. Dersom PPT i sakkyndig vurdering konkluderer at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp (§ 19A), skal barnehagen fatte et enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet skal få (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Foresatte skal alltid samtykke før barnehagen iverksetter spesialpedagogisk hjelp, og den spesialpedagogiske hjelpen skal alltid inkludere tilbud om veiledning til foresatte.    
  
• Barn med psykiske plager er sensitive for overganger, og det er derfor svært viktig å sikre disse. Overføringer bør være godt planlagt, og en bør ha overføringsmøter i alle overganger, særlig ved bytte av avdeling eller barnehage.
  

Evaluering av tiltak
Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med foresatte og i samarbeidsmøter med PPT og andre instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. Dersom barnet har en individuell utviklingsplan, skal tiltak i denne evalueres/justeres i samarbeidsmøter. 

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere hjelpen barnet får og barnets utvikling. En gang i året skal barnehagen utarbeide en årsrapport til foresatte og kommunen, med oversikt over den hjelpen barnet har fått.

Dersom tiltak rundt barnet ikke gir tilfredsstillende effekt, kan barnehagen henvise barnet til andre kommunale instanser som PPT, helsestasjon, psykisk helsetjeneste eller barnevern, i samarbeid med foresatte. Sak skal alltid drøftes med PPT før henvisning. Kommunen kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan vurderes dersom tiltak i barnehagen ikke har effekt, eller barnehagen trenger bistand. 

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er helsestasjon, PPT, psykisk helsetjeneste i kommunen, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlege, BUP og habiliteringstjenesten. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Det er bestyrer i barnehagen som har ansvaret for samarbeid med andre tjenester.

Ved bekymring for et barns psykiske helse er det fastlege, psykolog i kommunen eller barnevernstjenesten som vurderer om det er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten (BUP, barneavdeling eller habiliteringstjenesten). Vær særlig oppmerksom på at sosial tilbaketrekking over tid er et alvorlig symptom hos små barn, og gir grunnlag for henvisning til BUP. Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten kan barnehagen involveres i utredningsfasen, tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt barnet. 

PPTs rolle i det psykiske helsearbeidet er å hjelpe barnehager i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel, og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Arbeidet er hjemlet i barnehageloven.   

Ved bekymring for små barns psykiske helse eller utvikling er PPT en sentral hjelpetjeneste. PPT er en viktig rådgivende instans for barnehagen dersom barnet trenger tilrettelegging. Ved bekymring for barnets utvikling kan barnet henvises til PPT for kartlegging og vurdering.

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak, foretar de først en generell kartlegging. Denne kan inneholde

• samtale med foresatte
  
• innhenting av barnets utviklingshistorie og opplysninger fra helsestasjon
  
• observasjon av lek og samspill, og ev. samtale med barnet
  
• utviklingsvurdering ved bruk av standardiserte instrumenter
  
• kartlegging av barnets emosjonelle utviklingsnivå, eksempelvis ASQ-SE
  
• kartlegging av milepælsutvikling, eksempelvis ASQ
  
• kartlegging av adferd og symptomer, eksempelvis ASEBA
  
• innhenting av opplysninger fra andre involverte tjenester i kommune eller spesialisthelsetjeneste
  

Ved bekymring for små barns utvikling og psykiske helse anbefales det at symptomer blir nærmere kartlagt. Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer – men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ha lav terskel for bekymring. Avhengig av organisering i kommunen kan en samarbeide med psykisk helsetjeneste, helsestasjon eller fastlege om kartleggingen.

Vær særlig oppmerksom på tegn og signaler som

• sosial tilbaketrekking over tid
  
• kommunikasjonsvansker
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (eksempelvis autisme)    
  
• reguleringsforstyrrelser hos barnet (mat, søvn, kontakt, uro)
  
• tydelige samspillsvansker
  
• psykisk sykdom og/eller rusmisbruk hos foresatte
  
• tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt
  

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Ved bekymring for barnets omsorgssituasjon skal PPT vurdere om bekymring utløser opplysningsplikt til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tar en direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte.

Tiltak
Etter kartlegging og vurdering blir det foretatt en oppsummering med foresatte, og en blir enige om aktuelle tiltak. Dette kan inkludere:   

• samtaler/veiledning til foresatte     
  
• veiledning til barnehage på individ- og systemnivå    
  
• samarbeid med andre instanser    
  
• Der loven krever det, skal det foretas en sakkyndig vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen.
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig og virksom, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering skal skje i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom PPT vurderer at barnet trenger spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen fatte enkeltvedtak og utarbeide en plan for tilretteleggingen. Planene skal evalueres/justeres kontinuerlig i tråd med barnets utfordringer og utviklingsnivå. Barnehagen skal utarbeide årsrapport der de vurderer barnets utbytte av tilretteleggingen, og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning. Dersom barnet ikke går i barnehage, skal tiltak evalueres med foresatte.   

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehagen være med å sikre barns rettigheter etter barnehageloven. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage ved behov.

PPT kan samarbeide med andre instanser etter samtykke fra foresatte. Aktuelle instanser er helsestasjon, psykisk helsetjeneste, spesialpedagog, barnevernstjenesten, fysio- og ergoterapitjenesten, fastlegen, Statped, habiliteringstjenesten og BUP. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan (IP) og koordinator.

Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten anbefales det at PPT kan være en del av samarbeidsgruppen rundt barnet og holdes orientert om utredning/behandling.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
PPT kan initiere/bidra til henvisning til spesialisthelsetjenesten. Psykolog i PPT har henvisningsrett. Barnet skal som hovedregel kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Dersom PPT foretar kartleggingen, anbefales det en somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Eventuelt må PPT samarbeide med andre kommunale instanser om kartleggingen. Ved henvisning til BUP bør PPT lage en oppsummering av kartlegging og vurderinger som er gjort i PPT, og tiltak som er prøvd ut, og eventuell effekt av disse. 
 

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret innbefatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvar for forebygging og lavterskeltilbud ved lette til moderate psykiske helseplager hos barn og unge.   

Ved bekymring for små barns psykiske helse og utvikling, skal kommunal psykisk helsetjeneste gjøre en kartlegging og vurdere om det er behov for tilbud i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten.

Kartlegging
Det anbefales bred og generell kartlegging av barnets symptomer, funksjon, samspill med foresatte og oppvekstforhold. Kartleggingsverktøy som kan benyttes er   

• ASEBA (foreldre og barnehage, Firfotmodellen (kartlegger symptomer, utvikling, personlige egenskaper og oppvekstmiljø)
  
• Ages and Stages Questionnaire (ASQ)
  
• Ages and Stages Questionnaire - Social/Emotional Scale (ASQ-SE).
  

Informasjon fra andre instanser kan innhentes ved behov.

Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer, men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ha lav terskel for bekymring. Kartleggingen kan foretas i samarbeid med helsesykepleier og kan inneholde

• observasjon av barnet sammen med foresatte, eksempelvis ved Newborn Behavioural Observation (NBO) for barn 0-3 måneder
  
• kartlegging av barnets utvikling, eksempelvis ved Mullen eller Bayley
  
• kartlegging av sosial tilbaketrekking, eksempelvis ved Alarm Distressed Baby Scale (ADBB)    
  
• innhenting av relevante opplysninger fra helsestasjonen
  
• vurdering av samspill barn-foresatte
  
• vurdering av foreldrefunksjon, spesielt med tanke på depressive plager (Edinburgh Postnatal Depression Scale), rus (Tweak) eller andre psykiske plager

Vær særlig oppmerksom på symptomer som

• sosial tilbaketrekking over tid
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (sosial kommunikasjon)    
  
• reguleringsforstyrrelser hos barnet (mat, søvn, kontakt, uro)
  
• tydelige samspillsvansker mellom barnet og foresatte
  
• medisinske tilstander og sykdommer som påvirker barnets følelsesmessige utvikling og samspill med foresatte
  
• tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt
  

Dersom barnet viser tap av ferdigheter eller det er mistanke om alvorlig sykdom eller forstyrrelse, skal henvisning sendes direkte til spesialisthelsetjenesten via fastlege eller psykolog i kommunen. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold /overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten. Ved mistanke om pågående vold /overgrep i nære relasjoner skal en ta direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte.

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Ut fra tilgjengelig informasjon skal det foretas en vurdering av symptomene, og det skal lages en plan for tiltak i samarbeid med foresatte.

Tiltak

• opplæring til foresatte om det konkrete tilstandsbildet, eksempelvis spisevansker, reguleringsvansker, samspillsvansker, søvnvansker
  
• veiledning til foresatte med utgangspunkt i observasjoner fra NBO
  
• programbasert foreldreveiledning med fokus på tilknytning og samspill, eksempelvis Circle of Security (COS) eller Marte Meo
  
• veiledning til barnehage i samarbeid med PPT

Evaluering av tiltak
Mål med evaluering er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig og virksom, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak og effekt av disse skal jevnlig evalueres sammen med foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis stafettlogg i BTI-kommuner.

Ved manglende utvikling/endring eller forverring av symptomer skal henvisning til spesialisthelsetjenesten vurderes.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid omkring små barn må baseres på samtykke fra foresatte. I starten må det avklares om familien har kontakt med, eller om barnet er henvist til andre instanser, og innhentes samtykke til samarbeid med disse. Aktuelle samarbeidspartnere er barnehage, helsestasjon, PPT, barnevern, familievern, fastlege og fysio- og ergoterapitjenesten. Psykisk helsetjeneste kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet dersom det er vurdert formålstjenlig. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved alvorlig bekymring for små barns utvikling og psykiske helse skal henvisning sendes til BUP. Vær særlig oppmerksom på at sosial tilbaketrekking over tid er et alvorlig symptom hos små barn, og gir grunnlag for henvisning til BUP. Psykolog i kommunen har selvstendig henvisningsrett, men det anbefales at fastlegen foretar en somatisk vurdering før henvisning. Ved bekymring for utviklingsmessige avvik eller medisinske tilstander sender fastlege henvisningen til barneavdeling eller HABU.
 

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse, hvor målet er å skape forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp for den enkelte. Enheten er ulikt organisert i den enkelte kommune, men jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventninger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og/eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker/pasient/pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatoroppgaver i forbindelse med kartlegging kan være:

• sikre samtykke fra bruker/pasient
  
• sikre en helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukerens/pasientens mål, ressurser og behov
  
• legge til rette for at bruker/pasient, eventuelt pårørende deltar i arbeidet

Tiltak
Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune, og har informasjonsansvar til barnet /pårørende, interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenester på den enkelte kommunes hjemmesider.

• Koordinerende enhet mottar henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist – eller kommunehelsetjenesten, eller pr. telefon fra søker/pårørende.    
  
• Søknaden vurderes mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjenesten er innvilget/avslått.
  
• Barnet /pårørende kan i søknad ønske hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger ønske når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter      
  
• Koordinerende enhet møter barnet /pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
  
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet, og kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak   

• Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar ved ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.
  
• Tjenester og tiltak som iverksettes, evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men utfører av tjenesten/ansvarsgruppen er med i evalueringen.

Samarbeid og samtidighet med andre instanser
Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten av brukers situasjon. Møtene har både en samhandlings- og evalueringsfunksjon. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling, og sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer både som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet /pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål/tiltak/evaluering slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/
 

Fysioterapi- og ergoterapi tilbys barn som har ulike utfordringer med bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende, både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.   

Mange utfordringer barn har, kan på et tidlig tidspunkt gi et kroppslige uttrykk, i starten ofte uten en tydelig årsaksforklaring. Fysio- og ergoterapeuter er trent i observasjon av barns utvikling, og vil kunne gi viktige bidrag inn i arbeidet rundt disse barna.

Kartlegging
Kartlegging er basert på samtaler med foresatte og barnehage, og observasjoner av barnet. Ved bekymring for barn i alder 0-3 år kan aktuell kartlegging være

• motorisk utvikling. Relevante kartleggingsverktøy kan være AIMS, EYMSC.
  
• muskeltonus, muskelstyrke, bevegelsesrepertoar/bevegelsesmønster m.m.
  
• sosial fungering
  
• samspill mellom barn og foresatte
  
• syn, blikkontakt og hørsel
  
• lekeferdigheter
  
• funksjon i daglige gjøremål som måltid og påkledning
  

Ut fra kartlegging og innhentet informasjon blir det laget en plan for tilrettelegging av omgivelsene, og tiltak for å bedre motorisk fungering/bevegelse i samarbeid med foresatte.

En del av kartleggingen kan være innhenting av opplysninger fra andre instanser. Dersom kartleggingen gir mistanke om underliggende sykdom, vil det være hensiktsmessig å henvise videre til aktuelle instanser.

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Tiltak
Tiltak kan utføres hjemme hos barnet, i barnehage eller i tjenestens lokaler. Aktuelle tiltak kan være:

• veilede foresatte og aktuelle instanser rundt barnet i tilrettelegging av fysisk aktivitet, slik at barnet kan delta og mestre
  
• trene/legge til rette for selvstendighet og utvikling i daglige aktiviteter som måltid og påkledning
  
• trening med tanke på motoriske vansker
  
• gi råd om kompenserende tiltak med tanke på eventuelle grov- og finmotoriske vansker                
  
• Ergoterapeut kan veilede i bruk av, og søknad om, tekniske hjelpemidler med tanke på vansker med struktur og tidsforståelse, og andre enklere tiltak.
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler/samspill med barnet og foresatte, og i samarbeidsmøter med andre instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Samarbeid med andre instanser
Fysio- og ergoterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende tilbud. Tjenesten samarbeider blant annet med barnehagen, helsesykepleier, PPT, fastlege, habiliteringstjenesten, barneavdeling og BUP. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Fysio- og/eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet dersom dette er vurdert som formålstjenlig. Samarbeid må alltid baseres på dialog med og samtykke fra foresatte.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved bekymring for barnets utvikling kan tjenesten henvise barnet til PPT for testing/kartlegging.

Ved behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten er det oftest fastlegen som gjør dette. Psykolog i kommunen og barnevernstjenesten kan også henvise. Psykolog i kommunen og barnevernstjenesten kan også henvise til BUP, men det anbefales at dette går via fastlege som foretar en somatisk vurdering. Fysio- og ergoterapitjenesten kan legge ved relevant informasjon om kartlegging og tiltak.

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten er å sikre riktig hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling. Barnevernstjenesten er ikke primær hjelpetjeneste ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets vansker blir vurdert, og samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet får riktig kartlegging og tiltak, enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven § 3-2 første ledd).

Kartlegging i barnevernstjenesten
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen en uke, og vurderer om den skal følges opp med en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i den enkelte sak. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å sette i gang tiltak, eller om saken skal avsluttes. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltak blir tilpasset den enkelte familien og barnets behov, og har et utviklingsstøttende og utviklingsfremmende perspektiv.

  
Som del av kartleggingen skal barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager som er i kontakt med barnevernstjenesten, får både nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Ved bekymring for små barns psykiske helse og utvikling er det viktig at barnets utvikling og helse blir vurdert. Små barn kan vise tilsynelatende små symptomer og likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ta bekymring på alvor og ha lav terskel for å sette inn tiltak.

Vær særlig oppmerksom på

• sosial tilbaketrekking over tid
  
• tegn på gjennomgripende utviklingsforstyrrelse
  
• reguleringsforstyrrelser hos barnet (mat, søvn, kontakt, uro)
  
• tydelige samspillsvansker
  
• medisinske tilstander og sykdommer som påvirker barnets følelsesmessige utvikling og samspill med foresatte
  
• tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt
  

Ved mistanke om vold/overgrep skal en vurdere om en skal melde fra til politiet, og det skal sikres at barnet ikke bor sammen med mulig volds-/overgrepsutøver.

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.   

Barnevernet skal i tråd med barnekonvensjonen innkalle barnet og familien til avklaringsmøte der de drøfter bekymringen, drøfter hva som kan være aktuell helsehjelp, og videre samarbeid. Det er viktig å få tak i barnets behov og forventninger til kartlegging og oppfølging/behandling, i tillegg til foresattes perspektiv. Dersom barnevernet får nødvendig samtykke, kan barnevernstjenesten ta direkte kontakt med aktuell kommunal tjeneste. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuell tjeneste være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, psykisk helsetjeneste eller fastlege.

Tiltak fra barnevernstjenesten
Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker særlig behov i familien, eller barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barnevernstjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det lages en tiltaksplan sammen med barnet og foresatte, med konkrete mål. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om tiltakene fra andre instanser. Noen eksempler på aktuelle tiltak fra barnevernet er

• veiledning av foresatte, som eksempelvis Circle of Security (COS), Marte Meo veiledning eller PYC (Parenting Young Children)
  
• familieveiledning
  
• miljøarbeider i hjemmet
  
• støttepersoner/avlastning
  
• opphold ved foreldre-barn-senter for å styrke samspill og foreldreferdigheter
  
• plassering av barn i beredskapshjem/fosterhjem
  
• familieråd
  

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres jevnlig. Hvordan, og hvem som skal være med å evaluere tiltakene, avtales med barnet og foreldrene. Barnevernstjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på annen måte. Hensikten er å sikre jevnlig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør en ta stilling til

- status i kartleggingen av barnets psykiske helse
- tilbakemeldinger fra barnet og foresatte
- tilbakemeldinger fra andre instanser
- avklare om riktige hjelpetjenester er involvert
- videre ansvar og oppgavedeling

I evaluering kan en benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, eksempelvis stafettlogg i BTI- kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser bør tiltakene beskrives i en felles plan, og en kan bruke individuell plan (IP) til dette når det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnet og familiens situasjon, basert på samtykke (barnevernloven § 3.2). 

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn som mottar langvarige tiltak fra barnevernstjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mer alvorlige eller akutte symptomer kan det være behov for henvisning til BUP. Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP, men hovedregelen er at barnet skal kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Dersom barnevernet selv henviser barnet, anbefales det at fastlegen foretar en somatisk vurdering før henvisning. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut, og eventuell effekt av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.

Psykisk helsevern for barn og unge skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige psykiske vansker hos sped- og småbarn. Små barn kan være i risiko for skjevutvikling og psykiske vansker selv om de viser tilsynelatende små tegn eller symptomer. Sped- og småbarn er spesielt sårbare for belastninger i familien, som fysisk eller psykisk sykdom eller rusmisbruk hos foreldre. Arbeid med foresatte er en sentral del av all utredning og behandling. Barna som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i pasientforløp, som setter krav til innhold, fremdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet. 

Kartlegging
Ved oppstart av sak i BUP skal en foreta en basisutredning som kartlegger barnets utvikling, vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med foresatte, med fokus på pasientens utvikling, symptomer, funksjon og psykososiale situasjon. Ut fra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger.

Ved bekymring for barn 0-3 år anbefales følgende:

• somatisk legeundersøkelse og supplerende medisinske undersøkelser ut fra indikasjon
• kognitiv vurdering/utviklingsvurdering (Bayley, WPPSI, Wechsler Non Verbal)
• vurdering av samspill og tilknytning (PCERA, MIM, Crowell)
• kartlegging av symptomer på spesifikke tilstandsbilder, eksempelvis autisme, depresjon, reguleringsvansker, tilknytningsforstyrrelser, traumer og spisevansker    
• For barn alder 0-3 år blir veileder DC: 0-5 brukt i tillegg til ICD-10.

Tverrfaglig team oppsummerer utredningen og vurderer diagnose/komorbiditet. Foresatte og samarbeidende instanser får tilbakemelding om diagnose og behandlingsalternativ, og en blir enige om en behandlingsplan. Utredningsrapport blir sendt fastlege/henviser og samarbeidende instanser, etter samtykke fra foresatte.

Vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering, når symptombildet skal vurderes.

Tiltak
Behandling for barn i denne aldersgruppen vil alltid involvere foresatte, og noen behandlingstilbud blir også kun gitt til foresatte. Mulige behandlingstilbud kan være

• psykoedukasjon etter tilstandsbilde, eksempelvis spesifikk veiledning ved reguleringsvansker
• programbasert foreldreveiledningsprogram som blir gitt individuelt eller i gruppe, for eksempel DUÅ, COS-P eller Marte Meo    
• individuelt tilpasset samspillsveiledning
• traumerettede behandlingsformer som for eksempel EMDR og Child Parent Psychotherapy    
• barnepsykoterapi
• veiledning til kommunale instanser etter avtale (barnehage, PPT, barnevern)

Der kartlegging har vist at barnet er eller har vært utsatt for belastninger som har bidratt til plagene, vil en arbeide på systemnivå med foreldre og samarbeidspartnere for å redusere belastningene.

Ved autismespekterforstyrrelser eller spisevansker se samhandlingsforløp for hhv. autisme og spiseforstyrrelser.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med foresatte, og også jevnlig i tverrfaglig team. Den første evalueringen skal skje etter 6 ukers behandling, og deretter med 12 ukers intervaller. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming eller avslutning.

Samarbeid
Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er barnehage, barnevern, PPT, somatisk barneavdeling, helsesykepleier, fastlege, fysio/ergo og psykisk helsetjeneste i kommunen. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Ved behov for medisinsk utredning blir barnet henvist til barneavdeling. Ved mistanke om cerebral skade hos barnet, ulike genetiske tilstander/syndromer/avvik, psykisk utviklingshemming eller muskelsykdommer kan barnet henvises til barnehabilitering for videre oppfølging.

Ved bekymring for foresattes psykiske helse kan BUP initiere henvisning til psykisk helsevern for voksne eller kommunale tjenester, eventuelt via fastlege.

Avslutning
Ved avslutning i BUP blir kontakten med foresatte og samarbeidende instanser oppsummert. Epikrise til fastlege/henviser bør også inneholde informasjon om forhold som er uavklarte, og informasjon om hva som bør eller kan føre til re-henvisning for dette barnet.

Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) skal ivareta tverrfaglig utredning/diagnostisering og funksjonskartlegging av barn og unge med medfødt eller tidlig oppstått funksjonsnedsettelse. Det overordnede målet med habilitering er at den funksjonshemmede skal oppnå deltakelse i samfunnet ut ifra sine forutsetninger og behov.

Kommunen har hovedansvar for habilitering av sine innbyggere, og kan henvise til spesialisthelsetjenesten ved problemstillinger som krever kompetanse ut over det en kan forvente finnes i kommune.

Kartlegging
Utredning kan inneholde

• oppstartsamtale/forundersøkelse med foresatte og aktuelle instanser rundt barnet (eksempelvis PPT, barnehage, helsestasjon og eventuelt fastlege). Samtalen inkluderer utviklingshistorie/anamneseopptak.
  
• observasjon i nærmiljø (hjemmet eller barnehagen)
  
• undersøkelse ved poliklinikk av lege, ergoterapeut og fysioterapeut
  
• kognitiv kartlegging ved psykolog/nevropsykolog (WPPSI, Bayley)
  
• kartlegging av adaptive ferdigheter (PEDI, Vineland)
  
• tilbakemelding av kartlegging til foresatte og aktuelle fagpersoner i PPT og barnehage. Videre tiltak blir drøftet og avtalt.
  

Rapport etter tverrfaglig utredning blir sendt foresatte, fastlege og eventuelt PPT (og andre instanser etter avtale med foreldre). Det blir laget en plan for tiltak.

Vær oppmerksom på at vansker hos barnet også kan være reaksjoner på foresattes situasjon. Fysiske helseutfordringer, psykiske belastninger, rusavhengighet, vanskelig økonomisk situasjon, arbeidsløshet eller konflikter mellom foresatte kan bidra til at barn får vansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering når symptombildet skal vurderes.

Tiltak
Tiltak fra habiliteringstjenesten kan være

• psykoedukasjon til barnets nettverk
  
• veiledning til foresatte
  
• veiledning til kommunen
  
• Early Intensive Behaviour Intervention (EIBI)
  
• PRT
  
• henvisning til oppfølging av ergoterapeut og fysioterapeut i kommunen
  
• oppfølging i poliklinikk (videre utredning, kontroller og medisinske tiltak)
  

Plan for oppfølging blir sendt foresatte og henviser/fastlege/PPT, og eventuelt barnehage og helsestasjon etter samtykke fra foresatte. 

Samarbeid
HABU henviser til BUP ved mistanke om autismespekterforstyrrelse, ADHD, tilknytningsproblematikk og andre psykiske tilstandsbilder. Ved behov for ulike medisinske utredninger (for eksempel blodprøver, MR, EEG, EKG) henviser HABU internt. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Avslutning
Oppsummeringsmøter med foreldre, henviser og aktuelle samarbeidsinstanser. Eventuell henvisning til andre kommunale instanser ved behov. Rapport blir sendt til foresatte, fastlege/PPT og andre involverte tjenester etter avtale med foresatte.

Psykisk helsevern for voksne (DPS) skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige psykiske vansker. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal utrede, diagnostisere og behandle rus og avhengighetsproblematikk. Begge tjenester er del av spesialisthelsetjenesten.   

Sped- og småbarn er spesielt sårbare for belastninger i familien, som fysisk eller psykisk sykdom eller rusmisbruk hos foreldre. Begge tjenestene har et særskilt ansvar for å kartlegge og iverksette tiltak når barn er pårørende til voksne som tjenestene kommer i kontakt med.      

Utredning
I innledende kontakt med pasienten skal en kartlegge barn som pårørende. Kartleggingen har fokus på barnets situasjon som pårørende og skal dokumenteres i foresattes journal.

Behandling
I denne fasen tilbyr en

• barnesamtale og/eller familiesamtale
  
• råd og veiledning til foresatte om hvordan de best kan ivareta sine barn    
  
• Gi råd om hvordan de kan gå frem hvis de er bekymret for barnet.
  
• Dersom foresatt er innlagt på sengepost, blir det lagt til rette for besøk av barnet under innleggelsen.
  

Evaluering av tiltak
Vurdering av hvordan pasienten klarer å ivareta sine plikter og ansvar som omsorgsperson, skal gjøres fortløpende under behandling. En skal kontinuerlig følge opp barnefokuset. Ved bekymring for at barnet ikke får nødvendig omsorg, kan det være aktuelt å drøfte saken med barnevernstjenesten anonymt, eventuelt sende bekymringsmelding til barnevernet.

Samarbeid med andre instanser
Dersom barnet har behov for oppfølging, kan foresatte få hjelp til å komme i kontakt med instanser i både kommune og spesialisthelsetjeneste. Foresatte kan selv oppsøke fastlege eller kommunal instans for henvisning. DPS kan opprette kontakt eller henvise barnet direkte, og i barnets navn.

Avslutning
Før avslutning av behandlingskontakten med foresatte skal en

• foreta ny kartlegging av barn som pårørende    
  
• vurdere om det skal/bør interveneres ytterligere overfor barna ut fra foreldrefungering og behandlingseffekten på forelderens tilstand
  

Det kan også være aktuelt å anbefale tiltak i kommunen når kontakten med foresatte blir avsluttet, samt gi informasjon til de instansene som arbeider rundt barna, som for eksempel helsestasjon.