3-3-meldingar om uønska hendingar

Alle sjukehus er lovpålagt å melde frå til Kunnskapssenteret om alvorlege hendingar som har ført til eller kunne ha ført til betydeleg personskade i tråd med meldeplikta i § 3-3 i Lov om spesialisthelsetenesta.

Å​penhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere kvaliteten av helsetilbudet vi gir. Gjennom systematisk analyse av hendelsene vil sykehuset kunne finne ut hvorfor den uønskede hendelsen oppstod, og hva som skal til for at det ikke skal skje igjen.

Vi ønskjer å vere opne også om dei alvorlege hendingane, og publiserer derfor anonymiserte versjonar av dei meldingane vi har behandla i Pasienttryggingsutvalet. Unntaket er meldingar om sjølvmord.

Nokre av hendingane er også elektronisk varsla til Statens helsetilsyn, jf. Spesialisthelsetenestelova § 3-3A.

 

Pasient med overfylt urinblære etter operasjon. Kvalitetsråd klinikk A 311017. (Publisert 21.11.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Klinikk A 311017 – Pasient med overfylt urinblære etter operasjon (publisert 21.11.17).pdfPasient med overfylt urinblære etter operasjon. Kvalitetsråd klinikk A 311017. (Publisert 21.11.17)
Kvalitetsråd klinikk A oktober 2017 - Hanskebruk – basale smittevernrutiner. (Publisert 15.11.2017)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Klinikk A oktober 2017.pdfKvalitetsråd klinikk A oktober 2017 - Hanskebruk – basale smittevernrutiner. (Publisert 15.11.2017)
Bruk av forordningsskjema. Kvalitetsråd Barne- og ungdomsklinikken 181017. (publisert 03.11.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Barne- og ungdomsklinikken 181017 - Bruk av forordningsskjema (publisert 03.11.17).pdfBruk av forordningsskjema. Kvalitetsråd Barne- og ungdomsklinikken 181017. (publisert 03.11.17)
Feil tolking av PEVS score. Kvalitetsråd Barne-og ungdomsklinikken 080317. (publisert 24.03.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Barne-og ungdomsklinikken 080317 - Feil tolking av PEVS score. (publisert 24.03.17).pdfFeil tolking av PEVS score. Kvalitetsråd Barne-og ungdomsklinikken 080317. (publisert 24.03.17)
Kvalitetsråd Kvinne-og barneklinikken 180417 - Ikke erkjent intrauterin fosterdød før fødsel (publisert 120617)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Kvinne-og barneklinikken 180417 - Ikke erkjent intrauterin fosterdød før fødsel (publisert 120617).pdfKvalitetsråd Kvinne-og barneklinikken 180417 - Ikke erkjent intrauterin fosterdød før fødsel (publisert 120617)
Kvalitetsråd kirurgiske klinikker 0217 - Øyeinfeksjon i forbindelse med øyeinjeksjonsbehandling (Publisert 11.05.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd kirurgiske klinikker 0217 - Øyeinfeksjon i forbindelse med øyeinjeksjonsbehandling (Publisert 11.05.17).pdfKvalitetsråd kirurgiske klinikker 0217 - Øyeinfeksjon i forbindelse med øyeinjeksjonsbehandling (Publisert 11.05.17)
Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Dødsfall på grunn av opphopning av blodfortynnende medikament (publisert 21.04.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Dødsfall på grunn av opphopning av blodfortynnende medikament (publisert 21.04.17).pdfKvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Dødsfall på grunn av opphopning av blodfortynnende medikament (publisert 21.04.17)
Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Prosedyre ved sonde ikke fulgt (publisert 21.04.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Prosedyre ved sonde ikke fulgt (publisert 21.04.17).pdfKvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Prosedyre ved sonde ikke fulgt (publisert 21.04.17)
Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Påregnelig komplikasjon etter utført prosedyre (publisert 21.04.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Påregnelig komplikasjon etter utført prosedyre (publisert 21.04.17).pdfKvalitetsråd Medisinsk divisjon 131015 – Påregnelig komplikasjon etter utført prosedyre (publisert 21.04.17)
Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 100315 – Blødning på grunn av blodfortynnede (publisert 21.04.17)https://helse-stavanger.no/Documents/3-3 meldinger/Kvalitetsråd Medisinsk divisjon 100315 – Blødning på grunn av blodfortynnede (publisert 21.04.17).pdfKvalitetsråd Medisinsk divisjon 100315 – Blødning på grunn av blodfortynnede (publisert 21.04.17)