Tilsynsrapport etter dødsfall er klar

– Dette er en forferdelig trist sak med det verst tenkelige utfallet. Våre tanker er hos guttens familie, sier administrerende direktør Helle Schøyen.

Statsforvalteren i Rogaland konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

– Denne hendelsen har preget sykehuset og alle involverte sterkt. Vår prioritet har vært å ivareta alle berørte, og legge til rette for at alle forhold er belyst. Vi synes det er grundige vurderinger som er gjort, både av de sakkyndige og av Statsforvalteren, sier Schøyen.

Statsforvalteren konkluderer med følgende:

«Vi har kommet til at den helsehjelpen pasienten fikk den 02.04.2024 ikke var i tråd med god faglig praksis. Avvikene er samlet sett så store at vi vurderer dem som uforsvarlige. Videre er det avdekket svikt når det gjelder pårørende sin rett til medvirkning og informasjon.

Vi har også kommet til at Helse Stavanger, Stavanger universitetssjukehus ikke i tilstrekkelig grad har tilrettelagt for forsvarlig virksomhet ved anestesiavdelingen ved å sikre at samarbeid og samhandling med Tannhelse Rogaland når det gjelder hvem som har ansvar for å informere pasient/pårørende om risiko knyttet til tannbehandling i narkose.

Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-4a og § 3-11, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9, helsepersonelloven § 4 og § 16, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-4».

Statsforvalteren har ikke opprettet tilsynssak mot enkeltpersoner:

«Virksomhetene skal styres og organiseres på en slik måte at helsepersonell settes i stand til å gi forsvarlig helsehjelp. Det er sjelden slik at uønskede hendelser utelukkende skyldes individuelle forhold ved personene som var involvert eller at tiltak rettet mot disse i tilstrekkelig grad vil redusere risikoen for lignende framtidige hendelser. Vi har derfor etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn til å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell».

Her er full rapport fra Statsforvalteren (PDF). Deler av rapporten er sladdet av Statsforvalteren av hensyn til involverte parter.

Hovedpunkter fra Statsforvalteren

Statsforvalteren har belyst ulike forhold i sin vurdering om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp. Her er en oppsummering av hovedpunktene:

Hjerteundersøkelsene før narkosen var tilstrekkelige til å kunne gjøre en adekvat risikovurdering før tannbehandling i narkose. Mest sannsynlig var ikke mangelfull kardiologisk preoperativ vurdering medvirkende årsak til dødsfallet.
Det er i tråd med norsk praksis at pasienten ble anestesert ved Stavanger universitetssjukehus av anestesiolog med stor klinisk erfaring innen barneanestesiologi.
Preoperative forberedelser og informasjon var ikke i tråd med god praksis.
Det er et avvik fra god praksis å vente med å redusere anestesigass doseringen (...). Siden det er snakk om små tidsmarginer og usikkerhet knyttet til tidsangivelser kan det ikke konkluderes sikkert at dette var et klart avvik. Det er imidlertid grunn til å anta at for høy anestesigassdosering over noe tid (...) var den direkte årsaken til sirkulasjonskollaps og hjertesvikt.
Manglende infusjon av væske kan ha bidratt til at man ikke lyktes med gjenopplivingen, men det blir noe usikre spekulasjoner i ettertid.
Det er et avvik fra god praksis at det ikke foreligger et oppsummerende notat kort tid i etterkant. Det synes heller ikke som ansvarlig avdeling har sørget for at de involverte, så raskt som mulig etter hendelsen, dokumenterte sin opplevelse i journalen.
Slik tannbehandling i narkose er organisert og praktisert, medførte at pårørende sin rett til medvirkning og informasjon ikke ble ivaretatt.

Flere tiltak er satt i gang

– Det er bra at Statsforvalteren har kommet med en konklusjon. De etterspør også en grundigere redegjørelse for videre oppfølging av tiltak som vi vil svare ut innen fristen, sier klinikksjef Geir Lende.

Tiltakene sykehuset har iverksatt gjelder blant annet:

Narkose ved planlagte inngrep skal avventes til tolk er på plass.
Inntil videre blir barn med Williams syndrom som har behov for narkose henvist til Rikshospitalet eller et annet høyt spesialisert senter.
En egen poliklinikk som spesialiserer seg på anestesi for barn er under planlegging.

Det er også inngått en skriftlig avtale mellom Tannhelse Rogaland og SUS som beskriver en mer detaljert ansvarsfordeling enn det som var tilfelle i tidligere avtale. Her er også ansvaret for rekvirering av tolketjeneste beskrevet.

– Alle pasienter og pårørende har rett til informasjon på sitt eget språk. Denne hendelsen viser hvor viktig tolketjenesten er. Familiens behov ble ikke tilstrekkelig ivaretatt. Det er vi utrolig lei oss for, sier Lende.

Erfarent helsepersonell

Hvert år har rundt 20 000 pasienter på SUS behov for anestesi av ulike årsaker. Av disse er cirka 1000 små barn.

– Helsepersonellet som var involvert i denne hendelsen er erfarne medarbeidere. Selv om det alltid er en risiko forbundet ved anestesi, er det uhyre sjeldent at det fører til alvorlige komplikasjoner eller dødsfall, sier Lende.

Kolleger ved andre sykehus ble også konsultert i forsøket på gjenoppliving.

Saken er fortsatt ikke avsluttet hos politiet.

For media

Kontakt pressetelefon 477 00 999.

Foto Helle Schøyen (Flickr).
Foto Geir Lende (Flickr).