Angstplager

Angst er overdreven frykt og bekymring. Den gjør at kroppen og sinnet raskt forbereder seg på en utfordring eller en fare. Angst forårsaker mye ubehag og påvirker barn og ungdoms livskvalitet hjemme, på skolen og blant venner. Det finnes flere typer angst. Noen former for angst er forbundet med noen spesielle objekter eller situasjoner, for eksempel redsel for edderkopper eller fremføring i klasserommet. Andre former for angst kan være preget av vedvarende bekymringer eller plutselige anfall av panikk.

Angst er den vanligste psykiske helseplagen blant barn og ungdom. En regner med at rundt 20 prosent av barn og unge sliter med tegn på angst. Tre til fem prosent har så alvorlige plager at de får diagnosen angstlidelse. Forekomsten er høyest blant jenter, og blant barn og ungdom over 12 år.

Det finnes forskjellige typer angst. Noen får angst av bestemte ting eller situasjoner, som sprøyter, edderkopper, ta heis eller være i store folkemengder. Bekymringer, rastløshet, uro og irritabilitet uten at du vet hva du er redd for, er også en form for angst. Noen får også plutselige panikkanfall.

Det er vanlig å dele angst inn i forskjellige typer: separasjonsangst, fobier, sosial angst, generalisert angst, panikkangst og tvangslidelser. Separasjonsangst og spesifikke fobier er de vanligste formene for angst hos barn i førskolealder og tidlig skolealder. Sosial angst, generalisert angst og andre angstlidelser kommer vanligvis etter tiårsalderen. Det kan være vanskelig å skille de forskjellige typene angst fra hverandre, og symptomer vil ofte overlappe hverandre.

Årsaken til at noen utvikler angst er sammensatt. Livshendelser som ubehagelige opplevelser eller belastninger kan være med å utløse angstplager. Miljøfaktorer som mobbing, konflikter i familien eller andre psykososiale belastninger kan også bidra til utvikling av angst. Forskning peker på at genetiske faktorer og temperament spiller en rolle.

Forebygging og tidlige tiltak er viktig. For en del barn og ungdom vil angstplagene gå over av seg selv, eller når de får hjelp med aktuelle belastninger i livet. Andre trenger tiltak og behandling spesifikt for angsten. I dag finnes det gode metoder for å hjelpe barn og ungdom med å mestre angst. Milde til moderate angstplager skal vanligvis bli behandlet i kommunen. Moderate til alvorlige angstplager gir rett til behandling i BUP. Her finner du informasjon om de forskjellige tjenestenes rolle og ansvar i forhold til barn og unge med bekymrings- og angstplager.

Fastlegens oppgave er å foreta en helhetlig vurdering av barnets eller ungdommens plager, og vurdere behov for iverksettelse av tiltak i kommunale tjenester eller om barnet/ungdommen skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Dersom en vurdering allerede er foretatt av andre instanser i kommunen, skal de informere fastlegen om dette, og be fastlegen foreta en somatisk vurdering før henvisning til BUP. 

Kartlegging

• barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen.   
• pasientens symptomtype, omfang og innvirkning på det å fungere i hverdagen (familie, barnehage/skole, fritid)
• somatisk historikk og somatisk status for å utelukke somatiske forklaringer på symptomene 
• søvnproblemer
• rusmiddelproblemer
• psykososialt miljø og eventuelle belastninger 
• symptomenes alvorlighetsgrad, for eksempel ved BAI/BDI/MADRS
• informasjon fra pasient/pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er utprøvd
  

Ut ifra kartleggingen vurderer en hvor alvorlige symptomene er. Tommelfingerregelen for vurdering av angstplager er barnets eller ungdommens evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter og fungering i barnehage/skole.

Tiltak
Vanlige tiltak hos fastlege er 

• samtale med pasient og foresatte. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene
• informere om aktuelle tjenester i kommunen for lavterskel behandlingstiltak. Helsesykepleier, psykisk helsetjeneste, familiesenter eller kommunepsykolog er eksempler på dette, og kan tilby samtaler og foreldreveiledning ved milde-moderate angstsplager
• Ved mistanke om moderate til alvorlige angstplager bør henvisning til BUP vurderes.

Evaluering av tiltak
Når tiltak blir iverksatt av fastlege, anbefales det oppfølgingstime for evaluering av effekt. Evalueringen kan gjerne foretas sammen med foresatte eller samarbeidende instanser. Dersom tiltak i kommunen ikke gir ønsket effekt, bør henvisning til BUP vurderes også ved lettere former for angstplager.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom bør baseres på dialog med barnet/ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være helsesykepleier, barnehage, skole, psykisk helsetjeneste i kommunen, PPT, fysio/ergo og BUP. Fastlegen bør få oversikt over involverte instanser og deretter vurdere sin rolle i samarbeid med disse. Fastlegen har særskilt ansvar for vurdering av somatisk helse.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om moderat til alvorlig angstlidelse bør barnet/ungdommen henvises til videre kartlegging og behandling i spesialisthelsetjenesten. 

Henvisningen bør inneholde

• pasientens symptomer og funksjon 
• somatiske/medisinske opplysninger
• henviserens vurdering av pasienten
• beskrivelse av det psykososiale miljøet rundt pasienten
• komparentopplysninger og ev. skriftlige vedlegg fra andre aktuelle instanser
• informasjon fra pasient/pårørende og ev. andre instanser om hvilke kommunale tiltak som har vært utprøvd, og eventuell effekt av disse
• barnets / ungdommens oppfatning av symptomene og ønske om hjelp

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Tjenesten skal så tidlig som mulig fange opp barn og unge, gi dem et tilbud og henvise videre ved behov. Tilbudet i tjenesten skal være universelt, og tilnærmingen skal både være individuell og befolkningsrettet. Tilbudet i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal være kultursensitivt og tilpasset den enkeltes behov og livssituasjon.

Tjenesten skal videre være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesykepleier og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut. Andre yrkesgrupper som psykolog, ergoterapeut eller yrkesgrupper med pedagogisk, sosialfaglig eller tverrkulturell kompetanse kan inngå i bemanningen.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten har en viktig oppgave i å oppdage barn og ungdom med psykiske plager og sikre at de får nødvendig oppfølging. Helsesykepleier kan oppdage barn og ungdom som strever, gjennom vanlige rutinekontroller og samtaler med enkeltelever. Ved lettere angstplager kan tjenesten tilby oppfølgingssamtaler. Ved mistanke om moderat til alvorlig angst er tjenestens rolle å samarbeide med aktuelle instanser for å sikre riktige tiltak.

Les mer: Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten (helsedirektoratet.no) 

Kartlegging
Helsestasjon/skolehelsetjenesten kartlegger symptomer og utvikling gjennom samtale med barnet/ungdommen, foresatte og eventuelt barnehage/skole. I tillegg til vanlige rutinekontroller og samtaler med barnet/ungdommen kan tjenesten bruke generelle kartleggingsverktøy som Firfotmodellen (hertervig forlag), som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

Dersom kartlegging peker i retning av angstplager, bør en utforske et bredt spekter av faktorer som 

• hvordan plagene arter seg og hvor lenge plagene har vart
• hvilke situasjoner angsten oppstår i og situasjoner barnet/ungdommen unngår. Trivsel, identitet og venneforhold
  
• familieforhold, inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet, fysisk sykdom, psykiske plager eller rus hos foresatte
  
• klassemiljø, konflikter og mobbing fra medelever eller lærer
  
• hvordan foreldrene oppfatter barnets plager og behov for hjelp
  

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på belastninger i livet eller mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer, i kartlegging av symptombildet. Hvis du mistenker at adferden henger sammen med opplevde traumer, skal en ikke starte tiltak før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet/ungdommen det gjelder.

Tommelfingerregelen for vurdering av graden av angstplager er barnets eller ungdommens evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter og fungering i barnehage/skole. Ved tvil om alvorlighetsgrad konsulter psykisk helsetjeneste eller kommunepsykolog før igangsetting av tiltak.

Tiltak
Helsestasjon og skolehelsetjenesten kan gi oppfølging til barn og ungdom med lettere angstplager. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte tiltakene. I samråd med barnet/ungdommen det gjelder, bør tjenesten vurdere om foresatte skal informeres og inkluderes i oppfølgingen.

Aktuelle tiltak kan være

• samtaler, råd og veiledning til barnet/ungdommen, hvor fokuset er å styrke selvbildet, mestring og egenomsorg 
  
• tiltak rettet mot psykososiale belastinger som plager barnet/ungdommen
  
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp
  
• veiledning til foresatte om hva som er hjelpsom foreldreadferd når barn/ungdom har angstplager 
  
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i skolehverdagen
  
• hjelp til barnet/ungdommen til å øve seg på situasjoner de helst vil unngå (ev. under veiledning fra kommunepsykolog eller BUP)
  
• gruppetilbud til barn/ungdom dersom kommunen har dette tilbudet, eksempelvis kan en benytte manualbaserte programmer som «Mestringskatten», «CoolKids», «Friends», «Smart» eller «Match»
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommuner eller med feedbackverktøy som KOR/FIT. 

Etter tiltak for angstplager er det ventet at en ser forskjellige tegn til bedring etter kort tid. Helsestasjon og skolehelsetjenesten skal konsultere psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller fastlege dersom bedring uteblir eller plagene forverres.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen og samtykke fra foresatte. Ungdom som har fylt 16 år har rett til å samtykke selv. Foresatte skal som hovedregel inviteres inn i samarbeid om tiltakene.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen og lærer når eleven har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Skolehelsetjenesten kan bidra til å skape forståelse for elevens behov og forutsetninger, og til å finne gode tiltak. Skolehelsetjenesten samarbeider med PPT ved behov, der PPT har et spesielt ansvar for å bidra med pedagogiske råd og veiledning.

Helsesykepleier bør delta i samarbeidsmøter med BUP dersom barnet/ungdommen får behandling der. Ofte kan en kombinere tiltak fra BUP eller fastlege med samtaler hos helsesykepleier, og da er det viktig at instansene har en felles plan for behandlingen.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til andre instanser
Dersom tiltak i helsestasjon eller skolehelsetjenesten ikke er tilstrekkelig, skal helsesykepleier samarbeide med eller henvise til andre kommunale tjenester som kan tilby behandling av milde til moderate angstplager. Avhengig av organisering i den enkelte kommune, kan aktuelle tjenester være psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Dersom det er mistanke om moderate til alvorlige angstplager, skal fastlege kontaktes for vurdering av henvisning til BUP. Psykolog i kommunen kan også henvise til BUP. Ved henvisning er det anbefalt at helsestasjon og skolehelsetjenesten legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd i forkant av henvisningen.
 

Barnehagen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, hvor forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Barnehagen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. I det psykiske helsearbeidet har barnehagen en viktig rolle i å oppdage tegn på psykiske vansker og skjevutvikling på et tidlig tidspunkt. Hvis barnehagen blir bekymret for omfanget av angstplager hos et barn, må barnehagen samarbeide med foresatte og andre instanser for å sikre at barnet får riktige tiltak.

Teksten gir en beskrivelse av fremgangsmåte når barnet har tydelige tegn på bekymring og angstplager. Ved mer generell bekymring for små barn, se eget forløp for Barn 0-3 år.

Kartlegging
De fleste barn er litt engstelige av og til, og det å være litt engstelig kan være bra, men hvis angsten tar overhånd, gir det risiko for langvarige angstproblemer. Det kan være vanskelig å skille normal angst fra angstplager hos små barn. Hvis et barn er engstelig i mange situasjoner, klamrende på voksne, tar lite initiativ overfor andre barn, unngår en rekke situasjoner og viser tydelig ubehag i sosiale situasjoner, bør en søke bistand for vurdering av tilstand og videre tiltak. I tilfeller med kjent risiko bør en være særlig oppmerksom på tegn og signaler på mistrivsel eller mangelfull utvikling hos barnet.

Tegn på angstplager kan være

• bekymringsfull angst ved separasjon fra foresatte eller andre voksne
  
• stadige bekymringer
  
• sosial tilbaketrekking og isolasjon
  
• vansker med å delta i felles aktiviteter i barnehagen
  
• stadige «vondter»
  
• angstepisoder med panikkanfall og pustevansker  
  
• unngår personer, steder eller aktiviteter som kan gi ubehag
  

Ved bekymring for omfang av angstplager hos et barn skal pedagogisk leder gjennomføre undringssamtale med foresatte så tidlig som mulig. I samtalen er det viktig å få tak i foresattes oppfatning av barnets utfordringer og deres behov og ønske om hjelp. Barnehagepersonellet beskriver hva de har observert, og spør foresatte om det stemmer med hvordan de opplever barnet hjemme. I samtalen skal barnehagepersonellet be om samtykke til nærmere kartlegging av barnet.

Kartleggingen kan inneholde:

• Avhengig av barnets alder er det viktig å utforske barnets egen opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp. 
  
• observasjon av barnet i samspill med andre barn og voksne
  
• tegn på angst og i hvilke situasjoner de oppstår
  
• situasjoner eller personer barnet unngår på grunn av ubehag
  
• Ved behov kan en drøfte saken i etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon i barnehagen.
  
• Barnehagen kan ved behov be andre instanser i kommunen om ekstern observasjon.
  
• Ved behov kan sak drøftes med PPT etter samtykke fra foresatte.
  

Vær oppmerksom på at angstplager kan være tegn på utfordringer i det psykososiale miljøet i barnehagen, belastninger i barnets omsorgssituasjon eller vold/overgrep. Ved mistanke om vold eller overgrep i nære relasjoner tar en direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte først. I slike tilfeller følger en kommunens interne rutiner for oppfølging av barn og unge det er knyttet bekymring til.

Etter kartlegging gjennomfører barnehagen ny samtale med foresatte hvor kartleggingen blir oppsummert, og en blir enige om tiltak både i barnehagen og hjemme.

Tiltak
Dersom et barn viser tegn til bekymring og angstplager, bør en sette inn tiltak tidlig. Aktuelle tiltak kan være

• pedagogiske tiltak for å sikre trygghet og inkludering 
  
• tilrettelegging rundt barnet ut fra behov 
  
• arbeid med følelser og følelseshåndtering i barnehagegruppen
  
• gradvis eksponering for det barnet opplever som utrygt, med stor grad av tilrettelegging
  
• samtale og veiledning til foresatte ved behov 
  
• etablere samarbeid med aktuelle kommunale instanser etter samtykke fra foresatte

Dersom PPT vurderer at barnet har rett til spesialpedagogisk hjelp (§19A), skal barnehagen fatte et enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet skal få (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Foresatte skal alltid samtykke før kommunen fatter vedtak om og igangsetter spesialpedagogisk hjelp, og den spesialpedagogiske hjelpen skal alltid inkludere tilbud om veiledning til foresatte.

Små barn med vansker er særlig sensitive for overganger og det er derfor svært viktig å sikre disse. Det anbefales å gjennomføre overføringsmøter i overgang mellom barnehage og skole.

Evaluering av tiltak
Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med foresatte og i samarbeidsmøter med PPT og andre instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere den hjelpen barnet får og barnets utvikling. En gang i året skal barnehagen utarbeide en årsrapport til foresatte og kommunen med oversikt over hjelpen barnet har fått.

Dersom tiltak rundt barnet ikke gir tilfredsstillende effekt, bør barnehagen drøfte med foresatte om det er behov for henvisning til andre instanser. Kommunen kan ha forskjellige ressursteam eller spesialteam som kan vurderes dersom tiltak i barnehagen ikke har effekt eller en trenger bistand.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer etter dialog med barnet og samtykke fra foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere vil være PPT, helsestasjon, psykisk helsetjeneste, familiesenter, barnevernstjenesten, fysio/ergo og BUP. Det er styrer i barnehagen som har ansvaret for samarbeid med andre tjenester.

Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Barnehagen kan henvise barnet til andre kommunale instanser i samarbeid med foresatte, for eksempel til PPT eller kommunal psykisk helsetjeneste. Henvisning til PPT skal alltid drøftes med PPT først. PPT kan hjelpe barnehagen i kartlegging og vurdering av tiltak, eventuelt veiledning av medarbeidere i barnehagen.

Ved mistanke om angstlidelse er det fastlege, psykolog i kommunen eller barnevernstjenesten som vurderer om det er behov for henvisning til BUP, eller om barnet skal få hjelp i kommunen. Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten bør barnehagen involveres i utredningsfasen, tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt barnet.
 

Skolen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, hvor forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Skolen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. I det psykiske helsearbeidet er skolen viktig for å forebygge, oppdage og følge opp forskjellige utfordringer som elever møter i hverdagen. Ved angstplager hos en elev skal skolen samarbeide med eleven, foresatte og andre instanser for å sikre at eleven får riktige tiltak.

Kartlegging
Mange barn og ungdommer har noe angst. I en vanlig skoleklasse vil som regel én elev ha en angstlidelse og to-tre elever streve med angstplager. Dersom angstplager opptrer over tid, kan det føre til svikt i elevens fungering i hverdagen. Det er derfor viktig med både forebygging og tidlige tiltak. Hvis en blir bekymret for omfanget av angstplager hos en elev, bør en søke bistand for vurdering av tilstand og videre tiltak. I tilfeller med kjent risiko bør en være særlig oppmerksom på tegn og signaler på mistrivsel eller mangelfull utvikling hos eleven. 

Tegn på angstplager kan være

• stadige bekymringer
  
• angst ved separasjon fra foresatte eller andre voksne
  
• søvnvansker
  
• sosial tilbaketrekking og isolasjon
  
• synes det er vanskelig å delta i diskusjoner og å gjennomføre presentasjoner i klassen
  
• strever med nye personer, steder og aktiviteter, som å ha vikar eller overgang til nytt klasserom
  
• angstepisoder med panikkanfall og pustevansker  
  
• stadige «vondter»
  
• høyt skolefravær
  
• unngår personer, steder eller aktiviteter som kan gi ubehag
  

Ved mistanke om bekymring og angstplager hos en elev:

• Snakk med eleven og sett ord på det du har observert. Gjennom samtale er det viktig å få frem elevens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte.
  
• Ta opp bekymring med foresatte så raskt som mulig. Få frem foresattes oppfatning av utfordringen og deres behov og ønske om hjelp. I samtalen innhenter en samtykke til videre drøfting og kartlegging.
  
• Vurder klassemiljøet og eventuelt forekomst av mobbing. Angstproblematikk kan bunne i problemer i læringsmiljøet som må løses.
  
• Ta opp bekymring rundt enkeltelev med skoleledelse/støtteapparat eller skolens etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon.
  

Angstplager kan også være tegn på belastninger i livet eller mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep. Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt skal skolen konsultere barnevernet og sende bekymringsmelding.

Tiltak
Dersom eleven viser tegn til angstt i skolehverdagen, bør det settes inn tidlige tiltak. Aktuelle tiltak kan være:

• Etabler en trygg relasjon til eleven, og legg til rette for trygghet i læringssituasjonen og god klasseledelse.
  
• Legg til rette for gode relasjoner til medelever.
  
• Sjekk om mobbing forekommer og grip inn hvis det er tilfelle. 
  
• Sørg for at barnets belastninger blir fulgt opp av relevante instanser.
  
• Ha regelmessige samtaler som gir eleven en følelse av kontroll over det som skal skje.
  
• Gi god informasjon ved aktiviteter som ikke følger det vanlige mønsteret. 
  
• Utarbeid en plan for prøver og evalueringer, og sørg for at eleven er godt kjent med denne.
  
• Eleven trenger å bli utfordret. Å unngå situasjoner vil bare forsterke problemet. Fokuser på at eleven skal mestre situasjoner som gir ubehag. Sammen med eleven kan du utvikle trappetrinnsplaner og støtte eleven i å gradvis nærme seg situasjoner som gir angst. Gå gradvis frem. Det er viktig at eleven føler kontroll. 
  
• Registrer fravær og sett inn tiltak ved behov.
  
• Dersom PPT vurderer at eleven har behov for spesialundervisning, skal skolen fatte enkeltvedtak som gir eleven rett til spesialundervisning. Enkeltvedtaket skal beskrive innholdet i spesialundervisningen (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Det skal også utarbeides en individuell opplæringsplan (IOP) som sikrer at eleven får et likeverdig og tilpasset opplæringstilbud.

Elever med angstproblematikk er særlig sensitive for overganger, og det er derfor svært viktig å sikre disse. Det anbefales å gjennomføre overføringsmøter i overgang mellom barneskole og ungdomsskole.

Evaluering av tiltak
Tiltak skal evalueres i samtaler med elev og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte parter. Eleven bør være delaktig i vurdering av egen trivsel, læring og utvikling. Tiltak skal dokumenteres og effekt evalueres. I BTI-kommuner bør eleven ha en stafettlogg.

Hvis eleven får spesialundervisning, skal skolen evaluere opplæringstilbudet og eventuelt justere IOP ved behov. Skolen skal utarbeide en årsrapport som gir oversikt over opplæringen eleven har fått, og en vurdering av elevens utvikling. Skolen fatter nytt vedtak om spesialundervisning basert på evaluering i årsrapporten.

Kommuner kan ha forskjellige ressursteam eller spesialteam som kan koples inn dersom tiltak i skolen ikke har ønsket effekt eller det er behov for bistand.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med eleven og samtykke fra foresatte. Ungdom over 15 år samtykker selv til samarbeid. Aktuelle samarbeidspartnere er helsesykepleier, PPT, fastlege, psykisk helsetjeneste, barnevernstjenesten, fysio/ergo og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Behandling for angst skjer ofte i kommunale tjenester som skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste eller kommunepsykolog. Det er viktig at skolen samarbeider med de som gir oppfølging. Fastlege eller psykolog i kommunen kan henvise til BUP ved behov. Ved behandling i BUP bør skolen involveres i utredningsfasen og i tilbakemeldingsmøter/samarbeidsmøter rundt eleven.
 

PPTs rolle i det psykiske helsearbeidet er å bistå skoler og barnehager i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder eller elever i grunnskolen har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel, og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Arbeidet er hjemlet i barnehageloven og i opplæringsloven.

PPT er ikke primær hjelpetjeneste ved angstplager, men er en viktig del av laget rundt barn og ungdom. PPT bør koples inn hvis plagene går utover opplæringssituasjonen eller fører til stort fravær. Hvis PPT oppdager at et barn eller en ungdom har angstplager, skal PPT samarbeide med barnet/ungdommen, foresatte og barnehage/skole for å sikre riktige tiltak. 

Kartlegging

Når PPT starter opp en sak, foretar de først en bred og generell kartlegging som kan inneholde 

• samtale med barnet/ungdommen og foresatte
  
• innhenting av opplysninger fra helsestasjon 
  
• kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens utviklingsnivå
  
• kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens språkutvikling 
  
• innhenting av informasjon fra barnehage/skole med pedagogisk rapport
  
• observasjon av barnet/ungdommen i barnehage/skole
  
• samtale med barnehagelærer/lærer
  
• kartlegging av kognitiv fungering
  
• kartlegging av generell fungering med for eksempel CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og adferd)

Ved mistanke om angstplager anbefales det at PPT samarbeider med barnehagen eller skolen om å kartlegge følgende:

• barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte. 
  
• tegn på angst, hvilke situasjoner symptomene oppstår i og om barnet/ungdommen unngår situasjoner/personer på grunn av angsten
  
• Kartlegg hvordan angstplager virker inn på opplæringssituasjonen og eventuelle lærevansker. 
  
• Ved kjent problematikk kan relevante opplysninger hentes fra aktuelle tjenester i kommune eller spesialisthelsetjeneste.
  
• foresattes vurdering av barnets/ungdommens utfordringer og ønske om hjelp
  

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser, lærevansker eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens livssituasjon og familiens fungering, i kartleggingen av plagene. Ved mistanke om at barnets adferd henger sammen med opplevde traumer, skal en ikke gå i gang med tiltak for angst før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet/ungdommen.

Dersom PPT vurderer at barnet/ungdommen trenger psykisk helsehjelp, skal PPT samarbeide med barnet/ungdommen og foresatte for å sikre at barnet/ungdommen blir henvist til riktig instans. Ved lettere til moderate psykiske helseplager kan PPT sette barnet/ungdommen i kontakt med kommunale lavterskeltilbud som helsestasjon og skolehelsetjenesten, eller kommunal psykisk helsetjeneste. Ved mistanke om moderate til alvorlige depresjonsplager bør en samarbeide med fastlege om henvisning til BUP.

Tiltak
Etter kartlegging og vurdering skal en gjennomføre en oppsummering med barnet/ungdommen og foresatte, og bli enige om aktuelle tiltak. Aktuelle tiltak kan være:

• samtale med barnet/ungdommen 
  
• veiledning til foresatte vedrørende opplæringsrelaterte spørsmål
  
• veiledning til barnehage/skole på individ- og systemnivå for å sikre forståelse av angst og effekt på læring, og forståelse for hva som kan være hjelpsom læreradferd i møte med barnet/ungdommen
  
• veiledning til barnehage/skole i metoder som for eksempel psykologisk førstehjelp og KAT-kassen
  
• I de tilfeller hvor loven krever det, skal det foretas en sakkyndig vurdering om barnet / ungdommen har behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen.
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering skjer sammen med barnet/ungdommen, foresatte, barnehage/skole og ev. andre instanser. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage/skole ved behov.

Hvis PPT vurderer at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning, skal barnehagen/skolen fatte enkeltvedtak og utarbeide plan for tilretteleggingen. Planene skal evalueres/justeres i samarbeidsmøter i tråd med barnets/ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. I slike tilfeller skal barnehagen/skolen lage årsrapport hvor de vurderer barnets/elevens utbytte av tilretteleggingen, og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp / spesialundervisning.

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehage/skole sikre barn og unges rettigheter etter barnehageloven og opplæringsloven. PPT kan veilede barnehagen/skolen når et barn eller en ungdom har behov for tilrettelegging i opplæringssituasjonen. PPT samarbeider med skolehelsetjenesten ved behov.

PPT kan samarbeide med andre instanser basert på dialog med barnet/ungdommen, og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 15 år. Aktuelle instanser er helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, familiesenter, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlegen og BUP. Samarbeidet innebærer deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter samt ukentlige møter på skolene, for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til behandling for angstplager
Hvis PPT oppdager lette til moderate angstplager, skal de sette barnet/ungdommen i kontakt med andre kommunale tjenester for kartlegging av vanskene og oppfølging. Avhengig av organisering i den enkelte kommune kan aktuelle tjenester være psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om moderat til alvorlig angstlidelse skal PPT initiere/bidra til henvisning til BUP. Psykolog i PPT har henvisningsrett. Barnet/ungdommen skal som hovedregel kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Dersom PPT selv foretar kartleggingen, anbefales en somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Det er anbefalt at PPT legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd i forkant av henvisningen, og eventuell effekt av tiltakene. 
 

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret innbefatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvar for forebygging og lavterskeltiltak ved milde-moderate psykiske helseplager hos barn og unge.

Ved angstplager hos barn og unge, bør kommunal psykisk helsetjeneste kartlegge plagene og vurdere hva som er rett tilbud for barnet/ungdommen. Tjenesten kan gi oppfølging til barn og unge med lette til moderate angstplager.

Kartlegging
Ved oppstart anbefales en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens plager, fungering og oppvekstforhold. Kartleggingsverktøy som kan brukes er ASEBA eller Firfotmodellen som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø. Opplysninger fra aktuelle instanser kan innhentes ved behov.

Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

Ved mistanke om angstplager anbefales det mer spesifikk kartlegging av 

• hvordan barnet/ungdommen selv forstår vanskene, og tanker om hva som må til for å skape endring
  
• symptomer på angst og i hvilke situasjoner symptomene oppstår
  
• hvordan symptomene påvirker barnets/ungdommens fungering på ulike arenaer (barnehage/skole, hjem, fritid) 
  
• hvilke situasjoner barnet/ungdommen unngår på grunn av angstsymptomer
  
• foresattes vurdering av barnets/ungdommens utfordringer og behov for hjelp
  

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser, lærevansker eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens livssituasjon og familiens fungering, i kartleggingen av plagene. Ved mistanke om at barnets adferd henger sammen med opplevde traumer, skal en ikke gå i gang med tiltak for angst før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet/ungdommen.

Ut fra tilgjengelig informasjon skal en vurdere vanskenes alvorlighetsgrad og hva som er riktig hjelp for barnet/ungdommen. Tommelfingerregel for denne vurderingen er barnets/ungdommens fungering i barnehage/skole og evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter.

Tiltak
Det skal lages en plan for tiltak i samarbeid med barnet/ungdommen og foresatte. Foresatte skal som hovedregel involveres i oppfølging av barn og unge. De kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene, og i samråd med barnet/ungdommen er det viktig å vurdere hvordan foresatte kan inkluderes i oppfølgingen.

Aktuelle tiltak kan være

• samtaler, råd og veiledning til barnet/ungdommen, hvor fokus er å styrke selvbildet, mestring og egenomsorg 
  
• tiltak rettet mot belastninger barnet/ungdommen opplever
  
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i hverdagen
  
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp 
  
• veiledning til foresatte om hva som er hjelpsom foreldreadferd når barn/ungdom har angstplager, enten individuelt eller i gruppe. COS-P foreldrekurs kan være aktuelt for yngre barn med angst.
  
• enkle eksponeringsøvelser (ev. under veiledning fra kommunepsykolog eller BUP) hvor barnet/ungdommen øver seg i situasjoner de helst vil unngå 
  
• gruppetilbud til barn/ungdom dersom kommunen har slikt tilbud, eksempelvis manualbaserte programmer som «Mestringskatten», «CoolKids», «Friends», «Smart» og «Match»

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og virksom, og at det er de riktige tjenestene som følger opp. Tiltak skal evalueres jevnlig i dialog med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. En kan også bruke feedbackverktøy som KOR/FIT.

Etter tiltak er det ventet at en ser forskjellige tegn til bedring etter kort tid. Avhengig av organisering i kommunen bør man konsultere kommunepsykolog eller fastlege dersom bedring uteblir eller plagene forverres. 

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage/skole, helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, barnevernstjenesten, fastlege, fysio/ergo og BUP. Samarbeidet innebærer kontakt med andre aktuelle tjenester, deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

I kartleggingsfasen bør en samarbeide med fastlegen som har ansvar for somatisk vurdering av plagene og eventuell vurdering av behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helsetjeneste kan samarbeide med skolen og lærer når eleven har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Ved utfordringer i opplæringssituasjonen eller stort skolefravær bør PPT koples inn for veiledning og vurdering.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om moderat til alvorlig angst bør en vurdere behov for henvisning til BUP. Psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP, men det anbefales somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Dersom fastlegen henviser, anbefales det at psykisk helsetjeneste legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er utprøvd i forkant av henvisningen, og eventuell effekt av tiltakene.
 

Fysioterapi og ergoterapi tilbys barn og ungdom som har forskjellige utfordringer med bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende, både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.

Fysio- og ergoterapitjenesten er ikke primært involvert i oppfølging av angstplager, men barn/ungdom kan bli henvist for fysiske plager relatert til dette. Fysio- og ergoterapeuter kan bidra til å redusere spenninger og kroppslig stress, og tilrettelegge for og gi bevegelseserfaringer som fremmer mestring og deltakelse.

Kartlegging 
Generelt anbefales det en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens symptomer, funksjon og oppvekstforhold.

Ved angstproblematikk er følgende kartlegging anbefalt:

• barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen og behov for hjelp
  
•  barnets fungering på ulike arenaer og deltakelse i organiserte aktiviteter 
  
• kartlegging av angstsymptomer og i hvilke situasjoner angst oppstår 
  
• barnets respons på forskjellige sanseuttrykk (sansemodulering/sanseintegrasjon)
  
• kartlegge om avvik i motorisk utvikling er en primærvanske, eller om det kan være resultat av for eksempel angstproblematikk
  

En del av kartleggingen kan være innhenting av opplysninger fra andre instanser. Dersom kartleggingen gir mistanke om underliggende sykdom, vil det være hensiktsmessig å henvise videre til aktuelle instanser.

Ut fra tilgjengelig informasjon og kartlegging skal det legges en plan for tiltak sammen med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak

• styrke barnet/ungdommen motorisk slik at de kan oppleve mestring i stedet for å unngå situasjoner 
  
• veilede foresatte, barnehage og skole i hvordan en kan lage tilpassede gode opplegg for gym, fysisk aktivitet og andre aktiviteter slik at barnet/ungdommen kan delta og oppleve mestring
  

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med andre instanser. BTI- kommuner kan bruke stafettlogg i evaluering.

Samarbeid med andre instanser
Fysio- og ergoterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende tilbud. Tjenesten samarbeider med barnehage, skole, helsesykepleier, PPT, psykisk helsetjeneste og fastlege. Instanser utenfor kommunen kan være habiliteringstjeneste, barneavdeling og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Fysio- og/eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet/ungdommen dersom dette er vurdert som formålstjenlig. Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Ved mistanke om angstplager anbefales det å etablere kontakt med aktuell kommunal tjeneste, som kan kartlegge barnets/ungdommens symptomer og vansker, og gjøre en vurdering av hva som er riktig hjelp. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuelle instanser være helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller fastlege. Dersom det er behov for henvisning til BUP, skal barnet/ungdommen kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt. Det er som regel fastlegen eller psykolog i kommunen som sender henvisning. Ergo- og fysioterapitjenesten kan legge ved beskrivelse av sin kontakt med barnet/ungdommen, tiltak som er prøvd ut og de vurderingene tjenesten har gjort.

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse, hvor målet er å skape forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp for den enkelte. Enheten er ulikt organisert i den enkelte kommune, men jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventninger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator )

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og/eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker/pasient/pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatoroppgaver i forbindelse med kartlegging kan være:

• sikre samtykke fra bruker/pasient
  
• sikre en helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukers/pasientens mål, ressurser og behov
  
• legge til rette for at bruker/pasient, eventuelt pårørende deltar i arbeidet

Tiltak
Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune, og har informasjonsansvar til barnet/ungdommen/pårørende, interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenester på den enkelte kommunes hjemmesider. 

• Koordinerende enhet mottar henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist – eller kommunehelsetjenesten, eller pr. telefon fra søker/pårørende. 
  
• Søknaden vurderes mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjenesten er innvilget/avslått.
  
• Barnet/ungdommen/pårørende kan i søknad ønske hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger ønske når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter   
  
• Koordinerende enhet møter barnet/ungdommen/pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
  
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet, og kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak

• Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar ved ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.
  
• Tjenester og tiltak som iverksettes, evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men utfører av tjenesten/ansvarsgruppen er med i evalueringen.

Samarbeid og samtidighet med andre instanser
Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten av brukers situasjon. Møtene har både en samhandlings- og evalueringsfunksjon. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling og sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jevnfør helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer både som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet/ungdommen/pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål/tiltak/evaluering slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten er å sikre riktig hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling. Barnevernstjenesten er ikke primær hjelpetjeneste ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets/ungdommens vansker blir vurdert, og samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet/ungdommen får riktig kartlegging og tiltak, enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven § 3-2 første ledd). Psykiske plager hos barn og unge er ofte nært forbundet med påkjenninger de opplever, og det er derfor viktig at barnevernstjenesten samarbeider tett med andre instanser for å sikre helhetlige vurderinger og tiltak når slike plager oppstår.

Kartlegging
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen en uke, og vurderer om den skal følges opp med en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i den enkelte sak. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å sette i gang tiltak, eller om saken skal avsluttes. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltak blir tilpasset den enkelte familien og barnets/ungdommens behov, og har et utviklingsstøttende og utviklingsfremmende perspektiv.

Barnevernstjenesten skal gjennom samtale kartlegge barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen, og at de har tilbud om å ha med seg en person de har tillit til i samtaler.

Som del av kartleggingen skal barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager og rus (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager som er i kontakt med barnevernstjenesten, får både nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Vurderingen av barnets hjelpebehov må baseres på kunnskap om barnet/ungdommen sett opp mot relevante risikofaktorer og bekymringstegn. Risikofaktorer kan være på individnivå, forhold knyttet til foresatte og nær familie, eller forhold i nettverket rundt barnet/ungdommen. Barn og ungdom som lever med slike risikofaktorer, kan ofte være engstelige og ha flere symptomer på angst. Symptomene kan være vage, særlig hos yngre barn. Det er derfor viktig å vurdere et bredt spekter av faktorer når en skal vurdere barnets/ungdommens psykiske helse. Vær særlig oppmerksom på at angstplager også kan være tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt. 

Tegn på angstplager:

• sosial tilbaketrekking og passivitet 
  
• angst ved separasjon fra foresatte eller andre voksne
  
• uventet funksjonsfall sosialt eller i barnehage/skole
  
• stadige bekymringer og grubling
  
• at barnet/ungdommen gir uttrykk for at han/hun er engstelig eller stresset for ting eller situasjoner
  
• at barnet/ungdommen unngår en rekke situasjoner, personer eller aktiviteter 
  
• angstepisoder med panikkanfall og pustevansker
  
• symptomer på kroppslige plager eller vondter
  
• høyt skolefravær
  
• vedvarende søvnproblemer

Ut fra tilgjengelig informasjon skal barnevernet foreta en vurdering av om barnet/ungdommen trenger videre kartlegging av psykiske helseplager og rus (link pakkeforløp). Utgangspunktet er at det skal være lav terskel for kartlegging. Barnevernet skal i tråd med barnekonvensjonen innkalle barnet og familien til avklaringsmøte der de drøfter bekymringen, drøfter hva som kan være aktuell helsehjelp, og videre samarbeid. Det er viktig å få tak i barnets/ungdommens behov og forventninger til kartlegging og oppfølging/behandling, i tillegg til foresattes perspektiv. Dersom barnevernet får nødvendig samtykke, kan barnevernstjenesten ta direkte kontakt med aktuell kommunal tjeneste. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuell tjeneste være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, psykisk helsetjeneste eller fastlege.

Tiltak
Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker særlig behov i familien, eller barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barnevernstjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det lages en tiltaksplan sammen med barnet/ungdommen og foresatte, med konkrete mål. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om tiltakene fra andre instanser. Noen eksempler på aktuelle tiltak fra barnevernet er

• samtaler med barnet/ungdommen
  
• råd og veiledning til foresatte
  
• støttekontakt
  
• familieråd 
  
• miljøarbeider i hjemmet eller besøkshjem
  

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres jevnlig. Hvordan, og hvem som skal være med å evaluere tiltakene, avtales med barnet og foreldrene. Barnevernstjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på annen måte. Hensikten er å sikre jevnlig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør en ta stilling til

• status i kartleggingen av barnets/ungdommens psykiske helse
  
• tilbakemeldinger fra barnet/ungdommen og foresatte
  
• tilbakemeldinger fra andre instanser
  
• avklare om riktige hjelpetjenester er involvert
  
• videre ansvar og oppgavedeling
  

I evalueringen kan en benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, eksempelvis stafettlogg i BTI-kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser bør tiltakene beskrives i en felles plan, og en kan bruke individuell plan (IP) til dette når det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnets/ungdommens og familiens situasjon, basert på samtykke (barnevernloven § 3.2).

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak fra barnevernstjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mer alvorlige eller akutte symptomer kan det være behov for henvisning til BUP. Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP, men hovedregelen er at barnet/ungdommen skal kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Dersom barnevernet selv henviser barnet/ungdommen, anbefales det at fastlegen foretar en somatisk vurdering før henvisning. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut, og eventuell effekt av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.
 

Psykisk helsevern for barn og unge skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige angstlidelser. Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i pasientforløp som setter krav til innhold, fremdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet.

Kartlegging
Ved oppstart i BUP skal en foreta en basisutredning som kartlegger barnets eller ungdommens vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med pasient og foresatte, med fokus på pasientens symptomer, funksjon og psykososiale situasjon. Ut fra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt.

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på psykososiale belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser eller lærevansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiens fungering, i kartlegging av plagene.

Utredningen kan inneholde:

• kartlegging av barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.  
• generelt screeningskjema som ASEBA, SDQ eller DAWBA
• traumekartlegging 
• utviklingshistorie
• screeningskjema for angst: SCAS-C, CALIS, ADIS og BAI
• KIDDIE-SADS eller deler av intervjuet
• somatisk legeundersøkelsekognitiv vurdering på indikasjon (ved f.eks. høyt skolefravær eller lærevansker)

Utredningen skal oppsummeres, og diagnose over 6 akser/samsykelighet drøftes i tverrfaglig team med spesialist. Barnet/ungdommen og foresatte får tilbakemelding om diagnose, hvordan en forstår vanskene (kasusformulering) og anbefalte behandlingsalternativer. Det er viktig at barnet/ungdommen får tilstrekkelige opplysninger om behandlingsalternativer, og får medvirke i valg av behandlingsform. I samarbeid med pasient og foresatte utformes det en behandlingsplan. Rapport etter utredning og behandlingsplan bør sendes fastlege/henviser og samarbeidende instanser, etter samtykke.

Tiltak
Hvis kartleggingen viser at barnet er eller har vært utsatt for belastninger som kan ha bidratt til angstplagene, må en arbeide på systemnivå med foresatte og samarbeidspartnere for å redusere belastningene i barnets hverdag.

Behandlingstilbudet med best kunnskapsgrunnlag for barn og unge med moderat til alvorlig angstlidelse er psykoterapi basert på kognitiv adferdsterapi, der eksponering er en sentral ingrediens. Behandling kan gis individuelt eller i gruppe, og behandlingseffekt styrkes når foreldre har en aktiv og støttende rolle. Andre behandlingsformer kan være aktuelle der vanskene er sammensatte eller der pasienten ønsker det. Tilnærmingen må tilpasses barnets alder, og bruk av lek, metaforer og kreative uttrykksformer kan være sentrale virkemiddel ved behandling av yngre barn. 

Individrettede behandlingstilbud vil ofte inkludere elementer som

• Samtaler for å bli bedre kjent med egne reaksjoner og følelser.
• opplæring til barnet/ungdommen og foresatte om angst. Det er viktig at foresatte får informasjon om hvordan de kan støtte barnet/ungdommen i å mestre angsten.
• redusere unngåelsesadferd: Å unngå situasjoner som gir angst er en av de viktigste opprettholdende faktorer ved angstlidelse. Det å gradvis utsette seg for følelser og situasjoner som gjør barnet/ungdommen engstelig, er derfor en sentral del av behandlingen. Det er avgjørende at barnet/ungdommen selv er med på å planlegge eksponeringsøvelser, slik at disse skreddersys til aktuelle utfordringer. Gjennom gradvis eksponering vil barnet/ungdommen erfare at de klarer å være i den angstprovoserende situasjonen, og at de mestrer angsten. 
• kognitiv restrukturering og skifte av oppmerksomhetsfokus: En viktig del av behandlingen er å lære barn og ungdom en mer hensiktsmessig og realistisk tenkning rundt det de har angst for. 
• sosial ferdighetstrening, er særlig aktuelt ved sosial angst

Det finnes også gruppebaserte behandlingsprogrammer for angst, som f.eks Friends eller CHILLED. Elementer i gruppebaserte behandlingsprogrammer vil være de samme som i individrettede. Behandling for tvangslidelser er organisert i egne OCD-team i spesialisthelsetjenesten, som gir sitt tilbud i form av et særskilt pakkeforløp for OCD.

Medikamentell behandling kan vurderes ved behov, og særlig dersom psykoterapi alene ikke gir effekt.

Effekt av behandling
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og også jevnlig i tverrfaglig team. Den første evalueringen skal skje etter 6 ukers behandling, og deretter med 12 ukers intervaller. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming eller avslutning.

Samarbeid og samtidighet
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen og samtykke fra barnet/ungdommen og/eller foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er særlig barnehage/skole, helsesykepleier, fastlege, fysio/ergo og psykisk helsetjeneste i kommunen. Samarbeidet innebærer kontakt i forbindelse med henvisning og utredning, og deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak, fremgang og gode overganger. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Dersom eksponering og adferdseksperimenter skal skje i barnehage/skole, bør det være tett samarbeid om plan for eksponering, og det bør tilbys veiledning til den som gjennomfører eksponeringen.

Dersom angsten fører til funksjonsfall og høyt fravær, må det samarbeides om tilrettelegging i en periode. Tilretteleggingen må skje i samsvar med behandlingsplan.

Avslutning
Ved avslutning i BUP skal epikrise sendes til fastlege/henviser med tydelig beskrivelse av barnets/ungdommens/familiens behov. Før avslutning skal BUP sikre at relevant informasjon formidles til aktuelle samarbeidsinstanser. Ved medikamentell behandling skal medikamentnotat legges ved i epikrise for oppfølging hos fastlege.