Tristhet og depresjonsplager

Det å kjenne seg trist eller sorgfull er en del av et normalt følelsesliv. Slike følelser går som oftest over av seg selv. Det er når slike følelser påvirker hverdagen og preger barnet/ungdommen over tid, at en skal vurdere om barnet/ungdommen har depressive plager.   

Barn og unge som strever med tristhet og depresjonsplager kan ha vonde tanker, og tenke at alt er håpløst. Mange kjenner seg slitne og trette, eller at de ikke sover godt. Noen mister matlysten og får ulike vondter i kroppen. Mange har negative tanker om seg selv og sin egen verdi. De kan virke sinte eller frustrerte, og trekker seg unna venner og familie. Tristhet og depresjonsplager kan også vise seg som konsentrasjonsvansker, dårligere skoleprestasjoner eller skolefravær.  

Slike plager kan oppstå av mange ulike grunner. Konflikter og belastninger i familien eller på skolen er en av de vanligste årsakene til slike reaksjoner hos barn og ungdom. Mobbing, fattigdom, ensomhet og traumer kan også skape depressive plager.

Hos mindre barn kan mistrivsel komme til syne som reguleringsvansker, tilbaketrekking og forstyrrelser i utvikling og tilpasning. Hos eldre barn og ungdom kan selvskading og selvmordstanker være en del av plagene, og da er dette ofte uttrykk for psykisk smerte.

Barn og ungdom med milde til moderate plager skal få hjelp i kommunen. Mistanke om moderat til alvorlig depresjon gir rett til behandling i BUP. Behandling i både kommunen og spesialisthelsetjenesten vil som oftest fokusere på arbeid for å redusere belastninger, finne sosial støtte og utvikle mestringsstrategier i samarbeid med trygge voksne.

Les mer:

Fastlegens oppgave er å foreta en helhetlig vurdering av barnets eller ungdommens plager, og vurdere behov for behandling i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten. Hvis vurdering allerede er foretatt av andre instanser i kommunen, skal de informere fastlegen om dette, og be fastlegen foreta en somatisk vurdering før henvisning til BUP. 

Kartlegging

• barnets/ungdommens oppfatning av vanskene og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen.    
  
• foresattes oppfatning av barnets plager og ønske om hjelp
  
• pasientens symptomer - type, omfang og innvirkning på funksjon i hverdagen (familie, barnehage/skole, fritid)
  
• somatisk historikk og somatisk status for å utelukke somatiske forklaringer på symptomene
  
• psykososialt miljø og eventuelle belastninger
  
• søvnproblemer
  
• selvskading og fare for selvmord
  
• rus
  
• symptomenes alvorlighetsgrad, eksempelvis ved bruk av kartleggingsverktøy som BAI, BDI eller MADRS
  
• informasjon fra pasient/pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er prøvd ut
  

Ut fra kartlegging vurderer en hvor alvorlige symptomene er. Tommelfingerregel for vurdering av depresjonsplager er barnets eller ungdommens evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter og fungering i barnehage/skole.

Tiltak

• samtale med pasient og foresatte. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene.
  
• informere om aktuelle tjenester i kommunen for lavterskel behandlingstiltak. Helsesykepleier, psykisk helsetjeneste, familiesenter eller kommunepsykolog er eksempler på dette, og kan tilby samtaler og foreldreveiledning ved milde til moderate depresjonsplager.
  
• vurdere behov for henvisning til BUP ved moderate til alvorlige depresjonsplager.
  

Evaluering av tiltak

Når tiltak blir satt i verk av fastlege, anbefales det oppfølgingstime for evaluering av effekt. Evaluering kan gjerne foretas sammen med foresatte eller samarbeidende instanser.

Dersom tiltak i kommunen ikke gir ønsket effekt, bør henvisning til BUP vurderes også ved lettere former for depresjon. Ta eventuelt kontakt med BUP for drøfting.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Aktuelle samarbeidspartnere kan være helsesykepleier, barnehage, skole, psykisk helsetjeneste i kommunen, PPT og BUP. Fastlegen bør få oversikt over involverte instanser, og deretter vurdere sin rolle i samarbeid med disse. I slikt samarbeid har fastlegen særskilt ansvar for vurdering av somatisk helse. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

De fleste kommuner tilbyr lavterskel behandlingstiltak for milde til moderate depresjonsplager hos helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunal psykisk helsetjeneste, barne- og familiesenter eller kommunepsykolog. Det anbefales at fastlegen har oversikt over kommunens hjelpetiltak.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om moderat til alvorlig depresjon bør henvisning til BUP vurderes. Det bør legges ved skriv fra aktuelle instanser i kommunen med beskrivelse av tiltak som allerede er prøvd ut. Det anbefales også at barnet/ungdommen eller foresatte selv legger ved en beskrivelse av problemet og hjelpebehov. Før henvisning bør fastlege gi pasient og foresatte informasjon om BUP, pakkeforløp i psykisk helsevern og rettigheter.

Henvisning til BUP bør inneholde

• pasientens opplevelse av utfordringen, symptomer, funksjon og ønske om hjelp
  
• henvisers vurdering av pasienten
  
• beskrivelse av det psykososiale miljøet rundt pasienten, gjerne fra instanser som kjenner barnet/ungdommen godt 
  
• komparentopplysninger
  
• informasjon fra pasient/pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er prøvd ut 
  

Helsestasjon og skolehelsetjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Tjenesten skal så tidlig som mulig fange opp barn og unge, gi dem et tilbud og henvise videre ved behov. Tilbudet i tjenesten skal være universelt, og tilnærmingen skal både være individuell og befolkningsrettet. Tilbudet i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal være kultursensitivt og tilpasset den enkeltes behov og livssituasjon.

Tjenesten skal videre være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesykepleier og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut. Andre yrkesgrupper som psykolog, ergoterapeut eller yrkesgrupper med pedagogisk, sosialfaglig eller tverrkulturell kompetanse kan inngå i bemanningen.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten har en viktig oppgave i å oppdage barn og unge med psykiske plager og lidelser, og sikre at de får nødvendig oppfølging. Helsesykepleier kan oppdage barn og unge som strever, gjennom vanlige rutinekontroller og samtaler med enkeltelever eller foresatte. Ved lette depresjonsplager kan tjenesten tilby oppfølgingssamtaler og tiltak for å tilrettelegge hverdagen. Ved mistanke om moderate til alvorlige depresjonsplager er tjenestens rolle å kartlegge vanskene, og samarbeide med aktuelle instanser for å sikre rette tiltak.

Les mer: Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten (helsedirektoratet.no)

Kartlegging
Helsestasjon/skolehelsetjenesten kartlegger symptomer og utvikling gjennom samtale med barnet/ungdommen, foresatte og eventuelt barnehage/skole. I tillegg til de ordinære undersøkelsene ved helsestasjonen kan tjenesten bruke generelle kartleggingsverktøy som f.eks. Firfotmodellen, som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.  

Dersom en oppdager at barnet/ungdommen ofte er trist eller har symptomer på depresjon, må symptomene kartlegges nærmere. Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

Det er viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens situasjon i kartlegging av symptombildet. I kartleggingen bør en utforske et bredt spekter av faktorer som

• hvordan plagene arter seg og hvor lenge plagene har vart
  
• trivsel, humør og venneforhold. Her kan «Humøret ditt» benyttes for å kartlegge humør.
  
• familieforhold, inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet, fysisk sykdom, psykiske plager eller rus hos foresatte
  
• klassemiljø, konflikter og mobbing fra medelever eller lærer
  
• søvnvaner og endringer i søvnmønster, eksempelvis ved bruk av «Søvndagbok» 
  
• kosthold og måltider, eventuelle endringer i matlyst eller vekt
  
• bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler eller medikamenter
  
• vold, overgrep og omsorgssvikt
  
• suicidalitet, selvskading og selvdestruktivitet
  
• somatiske symptomer eller «vondter»
  
• selvbilde og identitet, opplevelse av stress og prestasjonskrav 
  
• bruk av sosiale medier og spill
  

Foresatte skal som hovedregel involveres i oppfølging av barn og unge. I kartleggingsfasen er det viktig å etterspørre foresattes oppfatning av barnets utfordringer og behov for hjelp. Vær særlig oppmerksom på at tungsinn og triste tanker også kan være tegn på belastninger i livet eller mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer, i kartlegging av symptombildet.

Hvis du mistenker at adferden henger sammen med opplevde traumer eller belastninger, skal en ikke starte tiltak før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten, og bekymringen kan også drøftes i kommunens konsultasjonsteam.  

Tommelfingerregel for vurdering av graden av depresjonsplager er barnets eller ungdommens evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter og fungering i barnehage/skole. Ved tvil om alvorlighetsgrad bør en konsultere psykisk helsetjeneste eller kommunepsykolog før igangsetting av tiltak.

Tiltak
Helsestasjon og skolehelsetjenesten kan gi oppfølging til barn og ungdom med lettere depresjonsplager. I samråd med barnet/ungdommen det gjelder, bør skolehelsetjenesten vurdere om foresatte skal inkluderes i oppfølgingen. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene.

Mulige tiltak:

• samtaler, råd og veiledning til barnet/ungdommen der fokus er å styrke selvbildet, mestring og egenomsorg 
  
• tiltak rettet mot psykososiale belastinger som plager barnet/ungdommen
  
• mestrings- og samtaleverktøy som Psykologisk Førstehjelp, Hei-spillet, Mestringskatten eller KAT-kassen
  
• veiledning til barnet/ungdommen og foresatte om hva som er hjelpsomt når barn/ungdom strever med tristhet og depressive tanker 
  
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i barnehagen/skolehverdagen
  
• veiledning til foresatte individuelt eller i gruppe, eksempelvis Smarte foreldre, PMTO eller COS-P

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner eller bruk av feedbackskjema som KOR/FIT.

Etter tiltak for depresjonsplager er det ventet at en ser bedring etter kort tid. Dersom bedring uteblir eller symptomene forverres, initier samarbeid med aktuelle fagpersoner i kommunen eller fastlege for vurdering og drøfting av tiltak.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte. Ungdom som har fylt 16 år har rett til å samtykke selv. Foresatte skal som hovedregel inviteres inn i samarbeid om tiltakene.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen og lærer når eleven har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Skolehelsetjenesten kan bidra til å skape forståelse for elevens behov og forutsetninger, og til å finne gode tiltak. Skolehelsetjenesten samarbeider med PPT ved behov. PPT har et spesielt ansvar for å bidra med pedagogiske råd og veiledning.

Helsesykepleier bør delta i samarbeidsmøter med BUP dersom barnet/ungdommen får behandling der. Ofte kan en kombinere tiltak fra BUP eller fastlege med samtaler hos helsesykepleier, og da er det viktig at instansene har en felles plan for behandlingen. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til andre instanser
Dersom tiltak i skolehelsetjenesten ikke er tilstrekkelig, bør helsesykepleier samarbeide med og henvise til andre kommunale lavterskeltilbud for behandling av milde til moderate depresjonsplager. Avhengig av organisering i den enkelte kommune kan aktuelle tjenester være psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Dersom det er mistanke om moderat til alvorlig depresjon, bør fastlege kontaktes for vurdering av henvisning til BUP. Psykolog i kommunen kan også vise til BUP. Det er anbefalt at skolehelsetjenesten utarbeider en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd ut.
 

Barnehagen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, der forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Barnehagen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. I det psykiske helsearbeidet har barnehagen en viktig rolle i å oppdage tegn på psykiske vansker og skjevutvikling på et tidlig tidspunkt. Hvis barnehagen opplever at et barn er trist, tilbaketrukket, passivt og viser dårlig trivsel, må barnehagen samarbeide med foresatte og andre instanser for å sikre at barnet får riktige tiltak.

Teksten gir en beskrivelse av fremgangsmåte når barnet har tegn på manglende trivsel, tungsinn og depresjon. Ved mer generell bekymring for små barn, se eget forløp for Barn 0-3 år.

Kartlegging
Barn i barnehagen bør leke, le, vise trivsel og ta initiativ til sosialt samspill med andre barn og voksne. Hvis et barn er mye alene, er passivt, tar lite initiativ, fremstår trist eller er vanskelig å regulere, bør en bli bekymret. Ved bekymring for et lite barns psykiske helse bør en så raskt som mulig søke bistand for vurdering av tilstand og videre tiltak. I tilfeller med kjent risiko bør en være særlig oppmerksom på tegn og signaler på mistrivsel eller mangelfunn utvikling hos barnet. Det er viktig å huske på at barn kan vise tilsynelatende små symptomer, men likevel være i risiko for skjevutvikling. En skal derfor ha lav terskel for bekymring.

Tegn som kan gi grunnlag for bekymring er

• sosial tilbaketrekking over tid
  
• vansker med å ta initiativ og komme i gang med lek
  
• lite matlyst
  
• klenging på voksne
  
• uspesifikke smerter
  
• mangelfull utvikling, som eksempelvis manglende bruk av språk
  
• reguleringsvansker
  
• regresjon og tap av ferdigheter
  

Ved bekymring for et barn skal pedagogisk leder gjennomføre undringssamtale med foresatte så raskt som mulig. I samtalen er det viktig å få frem foresattes oppfatning av utfordringen, og deres behov og ønske om hjelp. Barnehagepersonalet beskriver hva de har observert i barnehagen, og spør foresatte om det stemmer med hvordan de opplever barnet hjemme. I samtalen ber en om samtykke til videre drøfting og kartlegging.

Kartleggingen kan inneholde:  

• Avhengig av barnets alder er det viktig å utforske barnets egen opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp.
  
• observasjon av barnet i samspill med andre barn og voksne i ulike situasjoner.
  
• kartlegging av sosial tilbaketrekkingsadferd
  
• vurdering av generell utvikling ved f.eks. Ages and Stages Questionnaire (ASQ) (r-bup.no) og Ages and Stages Questionnaire – Social and Emotional (ASQ-SE)
  
• vurdering av sosial samhandling og lekekompetanse, eksempelvis ved «Alle Med» eller «TRAS»
  
• Ved behov kan en drøfte saken i etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon i barnehagen.
  
• Sak kan drøftes med PPT, etter samtykke fra foresatte.
  

Vær oppmerksom på at tristhet og depresjonsplager også kan være tegn på mangelfull omsorgssituasjon eller vold/overgrep. Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt i nære relasjoner skal barnehagen ta direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte først.

Etter kartlegging gjennomfører barnehagen ny samtale med foresatte der kartlegging blir oppsummert, og en blir enige om tiltak hjemme og i barnehagen. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte tiltakene i barnehagen.

Tiltak:

• forsterkede pedagogiske tiltak for å sikre trygghet, trivsel og inkludering 
  
• tilrettelegging rundt barnet ut fra behov
  
• tiltak for å sikre at barnet opplever barnehagepersonalet som en trygg base
  
• jobbe med sosial inkludering, og hjelpe barnet til å komme inn i lek med andre barn
  
• fokus på arbeid med følelser og håndtering av disse i barnehagegruppen
  
• samtale og veiledning til foresatte ved behov
  

Dersom PPT i sakkyndig vurdering konkluderer at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp (§19A), skal barnehagen fatte et enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet skal få (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Foresatte skal alltid samtykke før barnehagen iverksetter spesialpedagogisk hjelp, og den spesialpedagogiske hjelpen skal alltid inkludere tilbud om veiledning til foresatte.

Barn med psykiske plager er sensitive for overganger, og det er derfor svært viktig å sikre disse. Overføringer bør være godt planlagt og en bør ha overføringsmøter i alle overganger, særlig ved bytte av avdeling, barnehage eller i overgang til skole.

Evaluering av tiltak
Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med foresatte, og eventuelt i samarbeidsmøte med PPT og andre instanser. Evaluering skal skje i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere hjelpen barnet får og barnets utvikling. En gang i året skal barnehagen utarbeide en årsrapport til foresatte og kommunen, med oversikt over den hjelpen barnet har fått.

Dersom tiltak rundt barnet ikke gir tilfredsstillende effekt, bør barnehagen drøfte med foresatte om det er behov for henvisning til andre kommunale instanser som psykisk helsetjeneste, PPT eller barnevern. Ved behov for veiledning eller bistand fra PPT skal sak drøftes med PPT før henvisning. Kommunen kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan vurderes dersom tiltak i barnehagen ikke har effekt, eller barnehagen trenger bistand. 

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn bør baseres på dialog med barnet, og samtykke fra foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er helsestasjon, PPT, psykisk helsetjeneste i kommunen, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlege og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Det er bestyrer i barnehagen som har ansvaret for samarbeid med andre tjenester.

Barnehagen kan henvise barnet til andre kommunale instanser i samarbeid med foresatte, eksempelvis PPT eller psykisk helsetjeneste. PPT kan hjelpe barnehagen i kartlegging og vurdering av tiltak, eventuelt gi veiledning til barnehagepersonalet.

Ved mistanke om depresjonsplager hos et barn er det fastlege, psykolog i kommunen eller barnevernstjenesten som vurderer om det er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, eller om barnet skal ha behandling i kommunen.

Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten kan barnehagen involveres i utredningsfasen, tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt barnet.
 

Skolen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, der forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Skolen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. I det psykiske helsearbeidet har skolen en viktig rolle i å oppdage tegn på psykiske vansker og skjevutvikling på et tidlig tidspunkt. Ved tristhet og depresjonsplager hos en elev skal skolen samarbeide med eleven, foresatte og andre instanser for å sikre at eleven får riktige tiltak.

Kartlegging
Hvis barn eller unge er mye alene, viser lite initiativ, er triste eller er vanskelige å regulere, bør dette vekke bekymring. Det anbefales at voksne som blir bekymret for en elev, raskt søker bistand for vurdering av tilstand og videre tiltak. I tilfeller med kjent risiko bør en være ekstra oppmerksom på tegn og signaler på manglende trivsel hos eleven. 

Tegn som kan gi grunn til bekymring kan være

• endring i adferd og fungering på skolen, eksempelvis endring i skoleprestasjoner eller høyt skolefravær
  
• tungsinn og triste tanker 
  
• sosial tilbaketrekking og passivitet 
  
• vansker med å få innpass i samspill med andre elever
  
• nedsatt hygiene
  
• søvnvansker 
  
• dårlig selvbilde, prestasjonsorientering og perfeksjonisme
  
• fysiske symptomer uten årsak, som hodepine, magesmerter eller vondt i armer eller ben
  
• selvskading eller at barnet / ungdommen forteller om selvmordstanker              
  

Ved mistanke om tristhet og depresjonsplager hos en elev: 

• Snakk med eleven og sett ord på det du har observert. Gjennom samtale er det viktig å få frem elevens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte.
  
• Ta opp bekymring med foresatte så raskt som mulig. Få frem foresattes oppfatning av utfordringen og deres behov og ønske om hjelp. I samtalen innhenter en samtykke til videre drøfting og kartlegging.
  
• Ta opp bekymring rundt enkeltelev med skoleledelse/støtteapparat eller skolens etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon.
  

Vær oppmerksom på at tristhet og depresjonsplager kan være tegn på belastninger i livet, mangelfull omsorgssituasjon eller vold/overgrep. Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt skal skolen konsultere barnevernstjenesten og sende bekymringsmelding, eller drøfte bekymringen i konsultasjonsteam. 

Etter kartlegging gjennomfører skolen ny samtale med elev og/eller foresatte, der en blir enige om aktuelle tiltak på skolen. Foreldrene kan spille en avgjørende rolle i å understøtte tiltakene.

Tiltak
Dersom en elev viser tegn til manglende trivsel, tristhet og depresjon i skolehverdagen, bør det settes inn tidlige tiltak. Aktuelle tiltak kan være: 

• Forsterk arbeidet med en trygg relasjon til eleven, og legg til rette for trygge og gode relasjoner til medelever.
  
• Sørg for at barnets belastninger blir fulgt opp av relevante instanser.
  
• Forsterk inkluderingsarbeidet individuelt og i klasse, eksempelvis gjennom trivselsprogram i skolen. 
• tilrettelegging i skolesituasjonen ut fra behov
  
• Etabler kontakt med skolehelsetjenesten for oppfølging og tiltak for depresjonsplager om eleven og/eller foresatte samtykker til det.
  
• Registrer fravær og sett inn tiltak. Følg kommunens rutiner for skolefravær.
  

Dersom PPT vurderer at eleven har behov for spesialundervisning, skal skolen fatte enkeltvedtak som gir eleven rett til spesialundervisning. Enkeltvedtaket skal beskrive innholdet i spesialundervisningen (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Det skal også utarbeides en individuell opplæringsplan (IOP) som sikrer at eleven får et likeverdig og tilpasset opplæringstilbud.

Elever med psykiske vansker er særlig sensitive for overganger, og det er derfor svært viktig å sikre disse. Det anbefales å gjennomføre overføringsmøter i overgang mellom barneskole og ungdomsskole.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak skal evalueres i samtaler med elev og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte parter. Tiltak skal dokumenteres og effekt evalueres. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Hvis eleven får spesialundervisning, skal skolen evaluere opplæringstilbudet og eventuelt justere IOP ved behov. Skolen skal utarbeide en årsrapport som gir oversikt over opplæringen eleven har fått, og en vurdering av elevens utvikling. Skolen fatter nytt vedtak om spesialundervisning basert på evaluering i årsrapporten.

Kommuner kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan koples på dersom tiltak i skolen ikke har ønsket effekt, eller det er behov for bistand.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra barnet/ungdommen og/eller foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er helsesykepleier, PPT, fastlege, psykisk helsetjeneste, fysio/ergo, barnevernstjenesten og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Barn og unge med depresjonsplager vil ofte trenge tilrettelegging i skolehverdagen. Lærer samarbeider med skoleledelsen, helsesykepleier og eventuelt PPT ved behov. Skolehelsetjenesten kan bidra til å skape forståelse for elevens behov og forutsetninger, og til å komme frem til gode tiltak i skolehverdagen. PPT har et spesielt ansvar for pedagogiske råd og veiledning.

Behandling av depresjonsplager skjer ofte i kommunale tjenester som skolehelsetjenesten, familiesenter, kommunepsykolog eller psykisk helsetjeneste. Det er viktig at skolen samarbeider med de som gir behandling. Ved behandling i BUP kan skolen involveres i utredningsfasen og i tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt eleven.

Fastlege eller psykolog i kommunen kan henvise til BUP ved behov. Det er ønskelig at skolen legger ved en beskrivelse av sin kartlegging og tiltak som er prøvd ut i forkant av henvisningen.
 

PPTs rolle i det psykiske helsearbeidet er å støtte skoler og barnehager i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder eller elever i grunnskolen har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel, og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Arbeidet er hjemlet i barnehageloven og i opplæringsloven.

PPT er ikke primær hjelpetjeneste ved depresjonsplager, men bør koples inn hvis plagene går utover opplæringssituasjonen eller fører til stort fravær. Hvis PPT oppdager at et barn eller ungdom har depresjonsplager, skal PPT samarbeide med eleven, foresatte og barnehage/skole for å sikre riktige tiltak. 

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak, foretar de en generell kartlegging som kan inneholde

• samtale med eleven og foresatte. For videregående elever vil deltakelse fra foresatte være valgfritt.
  
• innhenting av informasjon fra barnehage/skole med pedagogisk rapport
  
• innhenting av opplysninger fra helsestasjon eller andre aktuelle tjenester i kommune eller spesialisthelsetjeneste, med samtykke fra foresatte eller ungdom over 15 år
  
• kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens emosjonelle fungering og utviklingsnivå
  
• observasjon av barnet/ungdommen i barnehage/skole
  
• samtale med barnehagelærer/lærer
  
• vurdering av behov for kartlegging av kognitive evner. Merk at emosjonell tilstand og kontekst kan påvirke kognitiv fungering og dermed påvirke validitet av kartleggingen. 
  
• kartlegging av generell fungering med for eksempel CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og adferd)
  

Ved mistanke om tristhet og depresjonsplager anbefales det at PPT kartlegger symptomer nærmere. Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

I kartleggingen bør en derfor utforske et bredt spekter av faktorer som

• hvordan plagene arter seg, hvor lenge plagene har vart og hva som kan være årsak til plagene
  
• hvordan depresjonsplagene påvirker opplæringssituasjonen og eventuelle lærevansker
  
• familieforhold, inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet, eller om det er fysisk sykdom, psykiske plager eller rus hos foresatte
  
• generell trivsel i skolen, venneforhold og opplevd mestring 
  
• klassemiljø, konflikter og mobbing fra medelever eller lærer
  
•  skolefravær 
  
• selvbilde og identitet, opplevelse av stress og prestasjonskrav
  
• søvnvaner og endringer i søvnmønster
  
• bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler eller medikamenter
  
• bruk av sosiale medier og dataspill
  
• vold, overgrep og omsorgssvikt
  
• foresattes vurdering av barnets/ungdommens utfordringer og ønske om hjelp
  

Vær særlig oppmerksom på at triste tanker og følelser også kan være tegn på belastninger i livet eller mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer, i kartlegging av vanskene.

Dersom PPT vurderer at barnet/ungdommen trenger psykisk helsehjelp, skal PPT samarbeide med barnet/ungdommen og foresatte for å sikre at barnet/ungdommen blir henvist til riktig instans. Ved lettere til moderate psykiske helseplager kan PPT sette barnet/ungdommen i kontakt med kommunale lavterskeltilbud som helsestasjon og skolehelsetjenesten, eller kommunal psykisk helsetjeneste. Ved mistanke om moderate til alvorlige depresjonsplager bør en samarbeide med fastlege om henvisning til BUP.

Tiltak
Etter kartlegging og vurdering skal en gjennomføre en oppsummering med barnet/ungdommen og foresatte, og bli enige om aktuelle tiltak. Tiltak kan være:

• samtale med barnet/ungdommen 
  
• veiledning til barnehage/skole på individ- og systemnivå for å sikre forståelse av hva plagene har å si for læring, og forståelse for hva som kan være hjelpsom læreradferd i møte med barnet/ungdommen 
  
• veiledning til foresatte vedrørende opplæringsrelaterte spørsmål
  
• veiledning til skole/barnehage i metoder som for eksempel psykologisk førstehjelp og KAT-kassen
  
• Ved eventuelt skolefravær må en følge kommunal plan for tiltak.
  
• I de tilfeller der loven krever det, skal PPT foreta en sakkyndig vurdering av om det er behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen.
  

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering foretas sammen med barnet/ungdommen, foresatte, barnehage/skole og ev. andre instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens rutiner, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage/skole ved behov.

Dersom PPT vurderer at barnet/ungdommen trenger spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning, skal barnehagen / skolen fatte enkeltvedtak og utarbeide en plan for tilretteleggingen. Planene skal evalueres/justeres kontinuerlig i tråd med barnets / ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. Barnehagen / skolen skal utarbeide årsrapport der de vurderer barnets/elevens utbytte av tilretteleggingen, og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning.

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehage/skole bidra til gode overganger mellom ulike forvaltningsnivåer, og være med å sikre barns rettigheter etter opplæringsloven og barnehageloven.

PPT kan samarbeide med andre instanser etter dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som er fylt 15 år. Aktuelle instanser er helsestasjon og skolehelsetjeneste, psykisk helsetjeneste, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlegen og BUP. Samarbeidet innebærer kontakt i forbindelse med henvisning, deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter samt møter i barnehagene eller skolene, for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved lette til moderate depresjonsplager skal PPT sette barnet/ungdommen i kontakt med andre kommunale lavterskeltilbud for behandling. Avhengig av organisering i den enkelte kommune, kan aktuelle tjenester være helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om moderat til alvorlig depresjon skal PPT initiere/bidra til henvisning til BUP. Psykolog i PPT har henvisningsrett. Barnet/ungdommen skal som hovedregel kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Dersom PPT selv foretar kartleggingen, anbefales somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Det er anbefalt at PPT legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd i forkant av henvisning, og eventuell effekt av tiltakene.
 

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret innbefatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvar for forebygging og lavterskeltiltak ved milde til moderate psykiske helseplager hos barn og unge.

Ved tristhet og depresjonsplager, bør kommunal psykisk helsetjeneste kartlegge plagene og vurdere hva som er rett tilbud for barnet/ungdommen. Tjenesten kan gi oppfølging til barn og unge med lette til moderate depresjonsplager.

Kartlegging
Ved oppstart anbefales det en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens plager, fungering og oppvekstforhold. Kartleggingsverktøy som kan brukes er

• ASEBA (ungdom/foreldre/skole/barnehage)
  
• Firfotmodellen, som kartlegger symptomer, utvikling, personlige egenskaper og oppvekstmiljø
  
• Ages and Stages Questionnaire (ASQ)
  
• Ages and Stages Questionnaire - Social/Emotional Scale (ASQ-SE).
  
• Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), som kartlegger styrker og svakheter hos barn/ungdom alder 3-16 år
  
• Opplysninger fra aktuelle instanser kan innhentes ved behov.
  

Ved mistanke om depresjonsplager anbefales en mer spesifikk kartlegging av symptomene. Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner i kartleggingen.

Det er mange årsaker til tristhet og depresjon hos barn og unge. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens situasjon, belastninger og familiefungering i vurdering av symptombildet. I kartleggingen bør en utforske et bredt spekter av faktorer som

• trivsel, humør og venneforhold
  
• familieforhold, inkludert sosioøkonomiske forhold, om det har vært mange og/eller langvarige belastninger som fysisk/psykisk sykdom eller rusproblemer hos foresatte, fravær av beskyttende faktorer og om barnet/ungdommen har hatt kontakt med barnevernet 
  
• klassemiljø, konflikter eller mobbing 
  
• samspill med foresatte og jevngamle
  
• kartlegging av barnets/ungdommens fungering hjemme og i barnehage/skole 
  
• reguleringsvansker (mat, uro, søvn, følelser, adferd)
  
• bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler eller medikamenter
  
• selvmordstanker eller -handlinger 
  
• selvskading og selvdestruktivitet
  
• bruk av sosiale medier og spill
  
• tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt
  
• innhente informasjon fra barnehage/skole eller andre aktuelle instanser, med samtykke fra foresatte/ungdom
  

Foresatte skal som hovedregel involveres i oppfølging av barn og unge. I kartleggingsfasen er det viktig å etterspørre foresattes oppfatning av barnets utfordringer og behov for hjelp.

Vær særlig oppmerksom på at tristhet og depressive følelser også kan være tegn på belastninger i livet, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser, lærevansker eller fysisk sykdom. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal du sende bekymringsmelding til barnevernstjenesten. Ved usikkerhet om vurdering eller tiltak kan saken drøftes med konsultasjonsteam i kommunen.

Dersom kartleggingen peker i retning av depresjonsplager, anbefales det en mer spesifikk vurdering av hvor alvorlige symptomene er. Kartleggingsverktøy som kan benyttes ved mistanke om depresjon er

• Humøret ditt (MFQ) 
  
• Child Depression Inventory (CDI)
  
• For eldre ungdom kan BDI-II eller PHQ-9 benyttes.
  

Ut fra tilgjengelig informasjon skal en vurdere symptomenes alvorlighetsgrad. Tommelfingerregel for denne vurderingen er barnets/ungdommens fungering i barnehage/skole og evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter.

Tiltak
Det skal lages en plan for tiltak i samarbeid med barnet/ungdommen og foresatte. Ved oppstart skal det avklares hva som skal til for at mål/bedring oppnås. Aktuelle tiltak:

• samtaler, råd og veiledning til barnet/ungdommen der fokus er å styrke selvbilde, mestring og egenomsorg 
  
• tiltak rettet mot belastninger i barnets/ungdommens/familiens liv
  
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp 
  
• veiledning til barnet/ungdommen og foresatte, med fokus på mestring av depresjonssymptomer. Gi informasjon om betydningen av stabil døgnrytme, regelmessig søvn, matinntak og fysisk aktivitet. 
  
• programbasert foreldreveiledning avhengig av alder:
  

1. førskolebarn: COS-P foreldrekurs, ICDP eller Tuning into toddlers
   
2.  barneskolealder: Mestrende barn, Smarte foreldre eller Tuning into kids (TIK)
   
3. ungdom: Tuning into teenagers (TIT) 
   

• manualbaserte gruppetilbud til ungdom dersom kommunen har slikt tilbud, eksempelvis «SMART» eller «DU-depresjonsmestring for ungdom» 
  
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i skolehverdagen
  

Evaluering av tiltak
Mål med evaluering er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og virksom, og at det er de riktige tjenestene som følger opp. Tiltak skal evalueres jevnlig i dialog med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. BTI-kommuner bruker stafettlogg i evaluering.

Effekt av tiltak kan evalueres ved ny screening av symptomer (eksempelvis ved bruk av CDI). Dersom bedring uteblir eller symptomer forverres, initier samarbeid med fastlege eller BUP for vurdering og drøfting av tiltak.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som er fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage/skole, helsestasjon, PPT, barnevernstjeneste, fysio/ergo, fastlege og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

I kartleggingsfasen bør en samarbeide med fastlege, som har ansvar for somatisk vurdering av plagene.

Kommunal psykisk helsetjeneste for barn og unge skal ta initiativ til samarbeid med skolen og lærer når eleven har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Ved utfordringer i opplæringssituasjonen, mistanke om lærevansker eller stort skolefravær, bør PPT koples på for veiledning og vurdering. Sak skal alltid drøftes med PPT før henvisning. Psykisk helsetjeneste kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet/ungdommen for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.
Samarbeidet med BUP innebærer kontakt i forbindelse med henvisning/utredning og deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om moderate til alvorlige depresjonsplager kan det være behov for henvisning til BUP. Hovedregelen er at barnet/ungdommen skal kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Psykolog i kommunen har henvisningsrett, men det anbefales somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Det er viktig at psykisk helsetjeneste utarbeider en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er utprøvd i forkant av henvisningen. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut, og eventuell effekt av disse.

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen, og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse, hvor målet er å skape forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp for den enkelte. Enheten er ulikt organisert i den enkelte kommune, men jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventninger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og/eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker/pasient/pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatoroppgaver i forbindelse med kartlegging kan være:

• sikre samtykke fra bruker/pasient
  
• sikre en helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukerens/pasientens mål, ressurser og behov
  
• legge til rette for at bruker/pasient, eventuelt pårørende deltar i arbeidet

Tiltak
Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune, og har informasjonsansvar til barnet/ungdommen/pårørende, interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenester på den enkelte kommunes hjemmesider.

• Koordinerende enhet mottar henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist – eller kommunehelsetjenesten, eller pr. telefon fra søker/pårørende. 
  
• Søknaden vurderes mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjenesten er innvilget/avslått.
  
• Barnet/ungdommen/pårørende kan i søknad ønske hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger ønske når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter   
  
• Koordinerende enhet møter barnet/ungdommen/pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
  
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet, og kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak 

• Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar ved ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.
  
• Tjenester og tiltak som iverksettes, evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men utfører av tjenesten/ansvarsgruppen er med i evalueringen.

Samarbeid andre instanser
Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten av brukers situasjon. Møtene har både en samhandlings- og evalueringsfunksjon. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling, og sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer både som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet/ungdommen/pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål/tiltak/evaluering slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/
 

Fysioterapi- og ergoterapi tilbys barn og ungdom som har ulike utfordringer med bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende, både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.

Fysio- og ergoterapitjenesten er ikke primært involvert i oppfølging av tristhet, sorg og depresjon, men barn/ungdom kan bli henvist for fysiske plager relatert til dette. Forskning viser at fysisk aktivitet har en positiv effekt på depresjon hos barn og unge, og mye tyder også på at trening kan gi et styrket selvbilde. Fysio- og ergoterapeuter kan bidra med styrking av motorikk og deltakelse i aktiviteter i hverdagen, som en del av den helhetlige oppfølgingen.  

Kartlegging
Generelt anbefales det en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens plager, funksjon og oppvekstforhold. Ved depressive plager anbefales følgende kartlegging:

• barnets egen oppfatning av utfordringen og behov for hjelp
  
• barnets fungering på ulike arenaer og deltakelse i organiserte aktiviteter. Kartlegg om motoriske vansker bidrar til at barnet/ungdommen ikke kjenner mestring i aktivitet og derfor vegrer seg for å delta. 
  
• Kartlegg hvorvidt motorisk utvikling er primærvanske, eller om motoriske utfordringer kan være resultat av for eksempel depressive plager.
  

En del av kartleggingen kan være innhenting av opplysninger fra andre instanser. Dersom kartleggingen gir mistanke om underliggende sykdom, vil det være hensiktsmessig å henvise videre til aktuelle instanser.

Ut fra tilgjengelig informasjon og kartlegging skal det legges en plan for tiltak sammen med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak

• styrke barnet/ungdommen motorisk slik at de kan oppleve mestring 
  
• veilede foresatte, barnehage og skole i hvordan en kan lage gode opplegg for gym, fysisk aktivitet og andre aktiviteter slik at barnet/ungdommen kan delta og oppleve mestring
  
• veilede i tilpasninger i aktiviteter, også fritidsaktiviteter, som øker muligheter for mestring og deltakelse
  

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med andre instanser. BTI-kommuner bruker stafettlogg i evaluering.

Samarbeid med andre instanser
Fysio- og ergoterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende tilbud. Tjenesten samarbeider blant annet med barnehage, skole, helsesykepleier, PPT, psykisk helsetjeneste og fastlege. Instanser utenfor kommunen kan være habiliteringstjeneste, barneavdeling og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Fysio- og/eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet/ungdommen dersom dette er vurdert som formålstjenlig. Alt samarbeid skjer i dialog med barnet/ungdommen og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Henvisning
Dersom barnet/ungdommen har lette-moderate depressive plager, kan det få oppfølging hos helsesykepleier, psykisk helsetjeneste eller kommunepsykolog. Ved moderate til alvorlige depressive plager skal fastlegen kontaktes for å vurdere behov for henvisning til BUP. Psykolog i kommunen og barnevernstjenesten kan også henvise. Det er viktig at fysio- og ergoterapitjenesten utarbeider en beskrivelse av sin kontakt med barnet/ungdommen og de vurderinger tjenesten har gjort.
 

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten er å sikre rett hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling. Barnevernstjenesten er ikke primær hjelpetjeneste ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets/ungdommens vansker blir vurdert, og samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet/ungdommen får riktig kartlegging og tiltak, enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven § 3-2 første ledd). Psykiske plager hos barn og unge er ofte nært forbundet med påkjenninger de opplever, og det er derfor viktig at barnevernstjenesten samarbeider tett med andre instanser for å sikre helhetlige vurderinger og tiltak når slike plager oppstår.

Kartlegging
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen en uke, og vurderer om den skal følges opp med en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i den enkelte sak. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å sette i gang tiltak, eller om saken skal avsluttes. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltak blir tilpasset den enkelte familien og barnets/ungdommens behov, og har et utviklingsstøttende og utviklingsfremmende perspektiv.

Barnevernstjenesten skal gjennom samtale kartlegge barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen, og at de har tilbud om å ha med seg en person de har tillit til i samtaler.

Som del av kartleggingen skal barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager og rus (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager som er i kontakt med barnevernstjenesten, får både nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Vurderingen av barnets hjelpebehov må baseres på kunnskap om barnet/ungdommen sett opp mot relevante risikofaktorer og tegn på psykiske helseplager. Risikofaktorer kan være på individnivå, forhold knyttet til foresatte og nær familie, eller forhold i nettverket rundt barnet/ungdommen. Barn og ungdom som lever med slike risikofaktorer, kan ofte være triste eller nedstemte. Symptomene kan være vage, særlig hos yngre barn. Det er derfor viktig å vurdere et bredt spekter av faktorer når en skal vurdere barnets/ungdommens psykiske helse. Vær særlig oppmerksom på at depressive plager kan være tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt. 

Tegn på depressive plager:

• vedvarende tristhet og følelser av motløshet
  
• sosial tilbaketrekking og passivitet 
  
• uventet funksjonsfall sosialt eller i barnehage/skole
  
• stadige bekymringer og grubling
  
• stadige kroppslige plager eller vondter
  
• vedvarende søvnproblemer
  
• selvskading eller selvmordstanker

Ut fra tilgjengelig informasjon skal barnevernet foreta en vurdering av om barnet/ungdommen trenger videre kartlegging av psykiske helseplager og rus (link pakkeforløp). Utgangspunktet er at det skal være lav terskel for kartlegging. Barnevernet skal i tråd med barnekonvensjonen innkalle barnet og familien til avklaringsmøte der de drøfter bekymringen, drøfter hva som kan være aktuell helsehjelp, og videre samarbeid. Det er viktig å få tak i barnets/ungdommens behov og forventninger til kartlegging og oppfølging/behandling, i tillegg til foresattes perspektiv. Dersom barnevernstjenesten får nødvendig samtykke, kan de ta direkte kontakt med aktuell kommunal tjeneste. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuell tjeneste være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, psykisk helsetjeneste eller fastlege.

Tiltak
Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker særlig behov i familien, eller barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barnevernstjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det lages en tiltaksplan sammen med barnet/ungdommen og foresatte, med konkrete mål. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om tiltakene fra andre instanser. Noen eksempler på aktuelle tiltak fra barnevernet er

• samtaler med barnet/ungdommen
  
• råd og veiledning til foresatte
  
• støttekontakt
  
• familieråd
  
• miljøarbeider i hjemmet eller besøkshjem
  

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres jevnlig. Hvordan, og hvem som skal være med å evaluere tiltakene, avtales med barnet og foreldrene. Barnevernstjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på annen måte. Hensikten er å sikre jevnlig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør en ta stilling til

• status i kartleggingen av barnets/ungdommens psykiske helse
  
• tilbakemeldinger fra barnet/ungdommen og foresatte
  
• tilbakemeldinger fra andre instanser
  
• avklare om rette hjelpetjenester er involvert
  
• videre ansvar og oppgavedeling
  

I evaluering kan en benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, eksempelvis stafettlogg i BTI-kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser bør tiltakene beskrives i en felles plan, og en kan bruke individuell plan (IP) til dette når det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnets/ungdommens og familiens situasjon, basert på samtykke (barnevernloven § 3.2).

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak fra barnevernstjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mer alvorlige eller akutte plager kan det være behov for henvisning til BUP. Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP, men hovedregelen er at barnet/ungdommen skal kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Dersom barnevernet selv henviser barnet/ungdommen, anbefales det at fastlegen foretar en somatisk vurdering før henvisning. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut, og eventuell effekt av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.

Psykisk helsevern for barn og unge skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige depresjonsplager. Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i pasientforløp, som setter krav til innhold, fremdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet.

Kartlegging
Ved oppstart i BUP skal en foreta en basisutredning som kartlegger barnets eller ungdommens vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med pasient og foresatte, med fokus på pasientens symptomer, funksjon og psykososiale situasjon. Ut fra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger.

BUP bør gjennom samtale med barnet kartlegge barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

Tristhet og depressive plager er ofte reaksjoner på psykososiale belastninger. Vær særlig oppmerksom på at depressive plager kan være tegn på en mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelse eller lærevansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiefungering, i kartlegging av plagene.

Kartlegging av depresjon:

• screeningskjema for depresjon: 
• Humøret ditt (Mood and Feelings Questionnaire) 
• Children`s Depression Inventory (CDI) 
• Beck Depression Inventory (BDI-2) for ungdom over 13 år
• MADRS
• KIDDIE-SADS eller deler av intervjuet, særlig aktuelt ved mistanke om komorbide tilstander
• somatisk vurdering for å utelukke somatiske forklaringer
• familiehistorie med vekt på depresjon, bipolar lidelse og suicidal adferd i familien 
• kartlegging av traumatiske opplevelser og belastninger i psykososialt miljø 
• kognitiv vurdering på indikasjon (ved høyt skolefravær eller lærevansker)
• kartlegging av selvskading, selvmordstanker og evt vurdering av selvmordsrisiko
• søvnkartlegging
• rusmiddelbruk hos barnet/ungdommen og foresatte/foreldrene

Utredning skal oppsummeres og diagnose over 6 akser/samsykelighet drøftes i tverrfaglig team med spesialist. Barnet/ungdommen og foresatte får tilbakemelding om diagnose, hvordan BUP forstår vanskene (kasusformulering) og hva som er aktuelle behandlingstilbud. Sammen med barnet/ungdommen og foresatte utformes en behandlingsplan som beskriver hva som skal være mål for behandlingen, behandlingsmetode, tidspunkt for evaluering og varighet av behandlingen. Rapport fra utredning skal sendes fastlege/henviser og andre samarbeidende instanser etter samtykke fra pasient/foresatte.

Tiltak
Der kartlegging har vist at barnet er eller har vært utsatt for belastninger i dagliglivet som har bidratt til plagene, er det viktig å arbeide på systemnivå med barnet/ungdommen, foresatte og samarbeidspartnere for å redusere belastningene.
Anbefalt behandlingstilbud for barn og unge med depressive plager må tilpasses alder. Foresatte kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene, og bør inkluderes i behandlingstilbudet.

Aktuell behandling:

Familie og nettverksintervensjoner

• psykoedukativ tilnærming til både barn, familie og ev. nærmiljø
• kartlegge og avhjelpe stressfaktorer i barnets familie og nære miljø
• sørge for at barnet har tilgang til trygge voksne
• tiltak i barnehage/skole/fritid

Psykoterapi

• Samtale om barnets opplevelser og følelser, med fokus på emosjonsregulering, stressmestring og problemløsing
• Bør inkludere monitorering av og tiltak rettet mot depressive symptom, selvskading og suicidalitet Hvis selvskading og suicidalitet er et stort problem, bør en vurdere målrettede behandlingstilnærminger som f.eks dialektisk atferdsterapi (DBT) 
• Hjelp til å øke sosial aktivitet og bedre den sosiale kompetansen. Gruppebaserte behandlingsprogram kan bidra i dette.

Medikamentelle og somatiske tiltak

• Døgnrytme og søvnmønster. Lysbehandling kan være aktuelt.
• Øke fysisk aktivitet og trening. Moderat fysisk trening 30 minutter per dag har god behandlingseffekt på depresjon. 
• Medikamentelle tiltak vurderes ved behov, og særlig dersom psykoterapi alene ikke gir effekt. Skal alltid brukes sammen med psykososial intervensjon. 
• Ved alvorlig depresjon og ved svært redusert fungering kan det være nødvendig å komme i gang med medikamentell behandling raskt. Behandlingsformer som kombineres med et SSRI-preparat, kan gi raskere effekt enn hvis psykologisk behandling gis alene, i alle fall i akutt fase (første 12 uker).

Ved alvorlige depresjoner eller høy risiko for selvmord bør en vurdere innleggelse på døgnavdeling for observasjon, sikringstiltak og døgnbehandling.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med barnet/ungdommen og med foresatte, og jevnlig i tverrfaglig team. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming.

Samarbeid
Alt samarbeid skjer etter dialog med barnet/ungdommen, og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som er fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere er særlig barnehage/skole, barnevernet, helsesykepleier, fastlege, fysio/ergo og psykisk helsetjeneste i kommunen. Samarbeidet innebærer kontakt i forbindelse med henvisning og utredning, og deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak, fremgang og gode overganger. BUP skal også delta i ansvarsgrupper rundt barnet/ungdommen ved behov.  

For å sikre god effekt av behandling er det viktig med felles behandlingsplan og samtidighet i tiltak fra ulike tjenester i både kommune og spesialisthelsetjeneste. Tiltak evalueres i jevnlige samarbeidsmøter. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Avslutning
Ved avslutning i BUP skal epikrise sendes til fastlege/henviser med tydelig beskrivelse av barnets/ungdommens/familiens behov. Før avslutning skal BUP sikre at relevant informasjon formidles til aktuelle samarbeidsinstanser.

Ved medikamentell behandling skal medikamentnotat legges ved i epikrise for oppfølging hos fastlege.