Vold, overgrep og omsorgssvikt

Vold og overgrep mot barn og unge kan omfatte fysisk vold, psykisk vold og seksuelle overgrep, samt omsorgssvikt i form av fysisk og emosjonell forsømmelse.

Vold, overgrep og omsorgssvikt kan skje i det skjulte og over lang tid uten at det blir oppdaget. Sped- og småbarn er avhengige av omsorgspersonene sine, og de er derfor spesielt utsatte. Når barn og ungdom opplever traume i nære relasjoner, kan det påvirke utvikling og funksjonpå en rekke livsområder. Tankene og følelsene som blir fremkalt av slike belastninger, kan sette spor i følelsesregulering, selvbilde og stressaktivering og påvirke sosiale relasjoner gjennom hele livet.

Barn og unge som blitt utsatt for vold, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt i nære relasjoner, kan utvikle det vi ofte kaller utviklingstraume eller kompleks traumatisering. Utviklingstraume skiller seg fra akutte eller enkeltstående traumer som overfall, blind vold, ulykker eller naturkatastrofer. Det viktigste skillet er at utviklingstraumer blir påført av voksne personer eller nære pårørende som skulle tatt vare på barnet / ungdommen og i omgivelser der barnet / ungdommen skal kjenne seg trygg. Ved slik problematikk spiller familien derfor en sentral rolle på godt og vondt, og det er viktig med et helhetlig og nyansert perspektiv på familien i oppfølgingen.

Les mer om vold, overgrep og omsorgssvikt
https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/

Fastlegens rolle i det psykiske helsearbeidet er å foreta en helhetlig vurdering av barnets eller ungdommens plager. Ved mistanke om at et barn eller ungdom er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, har fastlegen plikt til å iverksette sikringstiltak. Fastlegen må også vurdere om det er behov for henvisning til psykisk helsetjeneste i kommunen eller BUP. Dersom vurdering allerede er gjort av andre instanser i kommunen, skal de informere fastlegen om dette og be fastlegen foreta en somatisk vurdering før henvisning til BUP. 

Kartlegging

Kartleggingen bør omfatte:

• barnets / ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen.   
  
• pasientens symptomer – type, omfang og innvirkning på funksjon i hverdagen (familie, barnehage / skole, fritid)
  
• somatisk historikk og eventuelt somatisk status for å utelukke somatiske forklaringer på symptomene
  
• kartlegging av aktuelle belastninger / traumatiske opplevelser. Er det behov for bekymringsmelding eller sikringstiltak?
  
• omsorgssituasjon og psykososialt miljø rundt pasienten
  
• informasjon fra pasient / pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er utprøvd 
  
• ressurs- / tillitspersoner rundt pasienten
  
• ruskartlegging (pasient og familie)
  
• suicidalitet/selvskadingsadferd
  

Vær spesielt oppmerksom på tegn som sosial tilbaketrekking, vansker med følelsesregulering, samspillsvansker, adferdsvansker, selvskading, søvnvansker, spisevansker og diffuse, somatiske plager. Dette kan være reaksjoner på traumatiske opplevelser.

Ved mistanke om pågående vold, overgrep og omsorgssvikt, skal fastlegen først vurdere omfanget og alvoret av belastningene og behovet for sikring og trygghetstiltak for å beskytte barnet. Ved mistanke om pågående vold / overgrep / omsorgssvikt, skal barnevern og / eller politi kontaktes, men dette bør skje i dialog med barnet / ungdommen. Dersom belastningene skjer i nære relasjoner, skal man ta direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere de foresatte. Dersom mistanke om vold og overgrep ikke er rettet mot foresatte, skal foreldrene involveres i oppfølgingen.

Mange kommuner har egne konsultasjonsteam for vold / overgrep / omsorgssvikt, og som kan benyttes både for å drøfte og evaluere tiltak og samarbeid. Dersom mistanke om vold og overgrep ikke er rettet mot foresatte, skal foreldrene involveres i oppfølgingen.

Ved psykiske plager etter kjent vold, overgrep og omsorgssvikt, må fastlegen vurdere hvor alvorlige symptomene er og hastegrad i forhold til behandling. Lette til moderate psykiske vansker kan behandles i kommunen, mens moderate og alvorlige vansker skal henvises til BUP.

Tiltak:

• samtale med barn og foresatte eller ressurs- / tillitspersoner. Sett av god tid. Kall gjerne pasienten inn igjen til videre kartlegging med eller uten ressurs- / tillitspersoner. Vurder behov for dobbelttime. 
  
• vurder behov for henvisning til kommune eller spesialisthelsetjenesten
  
• delta i å etablere første ansvarsgruppe. Barn og unge som har opplevd store belastninger, kan ha behov for tilrettelegging og støttetiltak i skole, fritid og hjem. Fastlegen har en viktig rolle i samarbeidet. Rollen som koordinator ved f.eks. individuell plan (IP), kan fylles av instanser som skal følge barnet over tid. Fastlegen bør få oversikt over involverte instansene og deretter vurdere sin rolle i samarbeidet med disse.
  
• Ved risiko for Øyeblikkelig hjelp-henvisning, bør det utarbeides krise- / sikkerhetsplan sammen med pasienten.
  

Evaluering av tiltak
Ved mistanke om pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt, må tiltak følges opp tett og evalueres fortløpende. Dersom belastningene ligger tilbake i tid, skal tiltakene evalueres ofte og ut ifra barnets vansker og behov. Når tiltak er satt i verk av fastlege, anbefales det å gjennomføre én eller flere oppfølgingstimer for å evaluere effekten.

Samarbeid med andre instanser
Ved vold, overgrep og omsorgssvikt, er det ofte mange involverte fra både kommune og spesialisthelsetjeneste. Fastlegen bør få oversikt over involverte instansene for deretter å kunne vurdere sin rolle i samarbeidet med disse. I samarbeidet har fastlegen et særskilt ansvar for å vurdere den somatiske helsen.

Ved kartlegging av vold, overgrep og omsorgssvikt, er det spesielt aktuelt å samarbeide med dem som ser barnet / ungdommen daglig. Avhengig av hvordan kommuner er organisert, kan også fastlege samarbeide med helsesykepleier, kommunepsykolog, kommunal psykisk helsetjeneste eller familiesenter om kartleggingen. Samarbeid rundt barn og ungdom skal alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Henvisning til BUP kan sendes på grunnlag av alvorlige psykiske reaksjoner etter traume, kriser eller katastrofer eller mistanke om andre psykiske lidelser som kan være en reaksjon på vold, overgrep og omsorgssvikt.
Henvisningen bør inneholde informasjon om:

• pasientens symptomer og funksjon
  
• somatiske / medisinske opplysninger
  
• henviserens vurdering av pasienten
  
• skildring av det psykososiale miljøet rundt pasienten, informasjon fra pasient / pårørende og ev. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er utprøvd 
  
• komparentopplysninger og ev. skriftlige vedlegg fra andre instanser
  
• barnets / ungdommens oppfatning av symptomene og ønske om hjelp

Helsestasjon og skolehelsetjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Tjenesten skal så tidlig som mulig fange opp barn og unge, gi dem et tilbud og henvise videre ved behov. Tilbudet i tjenesten skal være universelt, og tilnærmingen skal både være individuell og befolkningsrettet. Tilbudet ved helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal være kultursensitivt og tilpasset den enkeltes behov og livssituasjon.

Tjenesten skal videre være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesykepleier og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut. Andre yrkesgrupper som psykolog, ergoterapeut eller yrkesgrupper med pedagogisk, sosialfaglig eller tverrkulturell kompetanse kan inngå i bemanningen.

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten har en viktig oppgave i å oppdage psykiske vansker og skjev utvikling hos barn og unge på et tidlig tidspunkt og sikre at barn og unge får nødvendig oppfølging. Gjennom forebyggende arbeid og opplysningsarbeid til barn på helsestasjon og skole, kan tjenesten bidra til å hindre utvikling av psykososiale belastninger. Helsestasjonen / skolehelsetjenesten kan oppdage tegn på omsorgssvikt, vold og overgrep i vanlige helseundersøkelser og i samtaler med enkeltelever. Ved mistanke om pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt, har tjenesten plikt til å sørge for nødvendig oppfølging og hjelp.

Kartlegging

Helsestasjonen / skolehelsetjenesten kartlegger symptomer og utvikling gjennom samtale med barnet / ungdommen, de foresatte og eventuelt barnehage / skole. I tillegg til de ordinære helseundersøkelsene ved helsestasjonen eller på skolen, kan tjenesten bruke generelle kartleggingsverktøy som Firfot-modellen som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Barn og unge som er utsatt for omsorgssvikt eller vold og overgrep, har risiko for å utvikle en rekke psykiske helseplager. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnets / ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer i kartleggingen.

Gjennom samtale med barnet / ungdommen bør helsestasjonen / skolehelsetjenesten kartlegge barnets / ungdommens oppfatning av utfordringene, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. Man kan også involvere tillitspersoner.   

For å avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt er det viktig å:

• være oppmerksom på mulige fysiske indikasjoner på vold, overgrep og omsorgssvikt i de somatiske undersøkelsene
  
• observere mulige tegn på psykiske plager under helsesamtalen og den somatiske undersøkelsen
  
• stille spørsmål om forhold som er relatert til vold, overgrep og omsorgssvikt 
  
• kartlegge ulike risikofaktorer og eventuelle andre belastende hendelser eller forhold 
  
• observere samspillet mellom barnet / ungdommen og foresatte, herunder om foreldrene har negative eller fiendtlige holdninger eller urealistiske forventninger til barnet / ungdommen
  
• være oppmerksom på tegn eller signaler som sosial tilbaketrekking hos små barn, vansker med følelsesregulering, samspillsvansker, adferdsvansker, selvskading, søvnvansker, spisevansker og diffuse somatiske plager
  

Informasjon kan innhentes fra andre instanser etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Spesielt er det aktuelt å snakke med barnehage / skole som ser barnet / ungdommen daglig. Avhengig av organisering i kommunen, kan tjenesten samarbeide med psykolog i kommunen, kommunal psykisk helsetjeneste eller familiesenter om kartleggingen. I mange kommuner er det egne konsultasjonsteam for vold / overgrep / omsorgssvikt som kan benyttes både for å drøfte og evaluere tiltak og samarbeid.

Tiltak ved mistanke om pågående vold, overgrep og omsorgssvikt
Ved mistanke om vold / overgrep / omsorgssvikt må helsestasjonen / skolehelsetjenesten vurdere omfang og alvor av belastningene, og om det er behov for sikring og trygghetstiltak for å beskytte barnet / ungdommen. I slike tilfeller skal man følge kommunens / enhetens rutiner for avdekking og kartlegging av vold, overgrep og omsorgssvikt. Saken kan diskuteres anonymt med kollegaer eller med personopplysninger dersom loven gir hjemmel for dette.

Ved mistanke om pågående vold / overgrep / omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Det er viktig at dette skjer i dialog med barnet / ungdommen. Dersom belastningene skjer i nære relasjoner, tar en direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte. Dersom mistanke om vold og overgrep ikke er rettet mot foresatte, skal foreldre involveres i oppfølgingen.

Tiltak ved psykiske plager etter vold, overgrep og omsorgssvikt
Helsesykepleier kan følge opp barn og ungdom som har lette psykiske plager eller traumesymptom, gjerne i samarbeid med foresatte og aktuelle instanser. Roller og ansvar skal da være avklart.

Tiltak fra helsesykepleier kan være:

• samtaler med barnet / ungdommen der fokus kan være å dele vonde erfaringer, styrke selvbildet, mestring og egenomsorg
  
• tiltak rettet mot psykososiale belastninger som plager barnet / ungdommen
  
• samarbeid med skole og foresatte om tilrettelegging i skolehverdagen 
  
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp og Hei-spillet
  
• veiledning til foresatte om hva som er hjelpsom foreldreadferd. Foreldrene kan ha en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene.
  
• programbasert foreldreveiledning som for eksempel COS-P, ICDP eller PMTO
  

Evaluering av tiltak
Ved mistanke om pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt, er sikring av barnet første prioritet, og tiltak bør følges opp tett og evalueres kontinuerlig. 

Dersom belastningene ligger tilbake i tid, skal tiltakene evalueres regelmessig i dialog med barnet / ungdommen, med foresatte og i samarbeidsmøter med andre involverte instanser. Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig og effektiv og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering skal skje i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid må alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Foresatte skal som hovedregel inviteres til samarbeid om tiltakene. Aktuelle samarbeidsinstanser er spesielt barnehage / skole, kommunal psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog, familiesenter, PPT, fysio- og ergoterapitjenesten, fastlege, barnevern og BUP.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste kan initiere samarbeid med barnevernet i undersøkelsesperioden.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med kontaktlærer og skoleledelsen når eleven har behov for tilrettelegging i skolehverdagen. Helsesykepleier kan bidra til å skape forståelse av elevens emosjonelle behov og forutsetning og finne gode tiltak. Skolehelsetjenesten kan også samarbeide med PPT ved behov, og PPT har da et særskilt ansvar for å bidra med pedagogiske råd og veiledning til skolen.

Dersom barnet / ungdommen får behandling ved kommunal psykisk helsetjeneste eller BUP, kan helsesykepleier støtte opp om behandlingen ved å ha samtaler med barn / ungdom og foresatte. Da er det viktig at instansene har en felles plan for oppfølgingen. Helsesykepleier bør delta i samarbeidsmøter / ansvarsgruppe rundt barnet / ungdommen.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til andre instanser
Dersom tiltak fra helsestasjonen eller skolehelsetjenesten ikke er tilstrekkelig, kan helsesykepleier samarbeide med eller henvise til andre kommunale tjenester som gir behandling av milde til moderate psykiske helseplager. Avhengig av organisering i kommunen, kan aktuelle tjenester være kommunal psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om traumesymptom eller andre alvorlige psykiske helseplager skal man vurdere om det er behov for diagnostisk vurdering og behandling i BUP. Fastlege, barnevernstjeneste og psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP. Ved henvisning til BUP er det viktig at helsestasjon og skolehelsetjenesten legger ved en beskrivelse av kartleggingen og de tiltakene som er prøvd ut før henvisningen.
 

Barnehagen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, der forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Barnehagen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. Barnehagen har en viktig rolle i å oppdage tidlige tegn på psykiske helseplager eller skjev utvikling som et ledd i det psykiske helsearbeidet. Gjennom forebyggende arbeid og opplysningsarbeid til barn kan barnehagen bidra til å hindre psykososiale belastninger. Dette kan omfatte å lære barn om personlige grenser.

Ansatte i barnehagen bør så tidlig som mulig identifisere barn som lever i en risikosituasjon ved å være oppmerksomme på tegn og signaler som kan gi grunn til bekymring. Dersom barnehagen mistenker at et barn er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, har barnehagen opplysningsplikt til barnevern / politi og ansvar for å sikre at barnet får tidlig, tilpasset og rett hjelp.

Denne teksten beskriver barnehagens rolle når det er mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt eller psykiske plager som følge av slike belastninger. Ved en mer generell bekymring for små barn kan du lese Bekymring for barn 0–3 år.

Kartlegging
Barn og unge som er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, har risiko for å utvikle en rekke psykiske helseplager. Symptomene kan vise seg på ulike måter avhengig av barnet sin alder. Jo yngre barnet er, jo mindre spesifikke kan symptomene være.

Tegn og signal hos barnet som kan gi grunn for bekymring kan være:

• Barnet forteller om hendelser / situasjoner som gir grunn til alvorlig bekymring.
  
• emosjonelle vansker som store svingninger i humør, tristhet, redsel eller sinneutbrudd
  
• endring i adferd og sosial tilbaketrekking 
  
• utagering mot andre barn eller voksne i barnehagen
  
• Barnet framstår ukritisk overfor fremmende.
  
• Barnet har forsinket utvikling eller går tilbake i utvikling.
  
• Vedvarende plager eller somatiske symptom som kvalme eller svimmelhet 
  
• Synlige tegn som blåmerke / skader
  
• Regresjon eller tap av ferdigheter
  

Tegn hos foresatte eller i samspill mellom foresatte og barnet som kan gi grunn til bekymring:

• Foresatte har en ustabil livs- eller bosituasjon, store helseplager, økonomiske vansker eller rusmiddelproblem.
  
• Foresatte følger ikke opp avtaler.
  
• Barnet mangler utstyr eller klær over tid.
  
• Foresatte gir uttrykk for bekymring for barnet.
  
• Mangel på engasjement eller høyt konfliktnivå i samspill mellom barn og foresatte
  
• De foresatte er negative eller fiendtlige overfor barnet.
  

Bekymring for barn bør baseres på systematisk observasjon og dokumentasjon av vedvarende tegn og signaler. Observasjonene må dokumenteres og drøftes i tråd med barnehagens rutiner. Ved bekymring bør saken diskuteres (eventuelt anonymt) internt i barnehagen, først med leder og deretter med etablerte ordninger for veiledning / konsultasjon i barnehagen. Ved tvil kan barnehagen ringe barnevernet for anonym drøfting / råd.

Ved mistanke om pågående vold / overgrep / omsorgssvikt i nære relasjoner tar barnehagen direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte. I slike tilfeller er det barnevernet som gjennomfører barnesamtalen, og som forteller barnet hva som kommer til å skje videre. Ansatte bør følge kommunens interne rutiner for oppfølging av barn og unge som det blir vist bekymring for.

Ut fra bekymringsgraden skal barnehagen ta en beslutning om de skal

• snakke med barnet alene. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet. Her kan en bruke verktøyet «Snakkemedbarn.no» eller «Jeg vil vite».
  
• ta opp bekymring med foresatte. I samtalen beskriver barnehagepersonellet det de har observert så konkret som mulig og spør om de foresatte kjenner igjen beskrivelsen. Man ber om samtykke til nærmere kartlegging av barnet. 
  
• Diskutere sak i konsultasjonsteam dersom kommunen har det, enten anonymt eller etter samtykke fra foresatte.
  
• Melde bekymring til barnevernet. Bekymringsmelding kan utarbeides i samråd med foresatte dersom de samtykker til dette.
  

Barn kan utvikle psykiske plager som følge av belastningene, selv om hendelsen er kjent og ligger tilbake i tid. ved bekymring for barnets psykiske helse eller utvikling, må barnehagen be foresette eller barnevernet om samtykke til kartlegging av vanskene.

Kartlegging kan bestå av:

• Avhengig av barnets alder er det viktig å utforske barnets egen opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp.
  
• observasjon av barnet i sosialt samspill med andre barn og voksne, og i ulike situasjoner
  
• vurdering av generell utvikling ved eksempelvis Ages and Stages Questionnaire (ASQ) og Ages and Stages Questionnaire – Social and Emotional (ASQ-SE)
  
• Drøft saken i etablerte ordninger for veiledning/konsultasjon i barnehagen. 
  
• Ved behov kan sak drøftes med PPT, etter samtykke fra foresatte.

Ved milde psykiske vansker kan barnet bli henvist til aktuelle kommunale tjenester som PPT eller psykisk helsetjeneste i samråd med de foresatte. Ved mistanke om mer alvorlige psykiske plager eller skjevutvikling, skal man sørge for at barnet blir vurdert for henvisning til BUP.

Tiltak
Det er viktig å bli enige om tiltak i barnehage og hjem. Aktuelle tiltak i barnehagen kan være:

• pedagogiske tiltak for å sikre trygghet og inkludering
  
• tilrettelegging rundt barnet ut fra behov
  
• tilby barnet gode relasjoner ved å være varm og mentalt tilstedeværende for barnet
  
• gi voksenstøtte i situasjoner som kan være utfordrende for barnet
  
• samtaler med og veiledning til foresatte ved behov
  
• etablere samarbeid med aktuelle kommunale instanser etter samtykke fra foresatte.
  

Dersom PPT i sakkyndig vurdering konkluderer med at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp (§19A), skal barnehagen fatte et enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet skal få (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Foresatte skal alltid samtykke før barnehagen iverksetter spesialpedagogisk hjelp, og den spesialpedagogiske hjelpen skal alltid inkludere tilbud om veiledning til foresatte.

Barn med traumesymptom er spesielt sensitive for overganger, og det er derfor svært viktig å sikre disse. Overføringer bør være godt planlagte. Man bør gjennomføre overføringsmøter ved alle overganger, spesielt ved bytte av avdeling, barnehage eller i overgang til skole.

Evaluering av tiltak
Ved mistanke om at et barn er utsatt for pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt er barnets sikkerhet førsteprioriteten. Tiltak bør følges opp tett og evalueres kontinuerlig. Der belastningene er kjent og ligger tilbake i tid, skal tiltakene evalueres regelmessig i samtaler med foresatte, i samarbeidsmøter internt i barnehagen og i ansvarsgruppemøter med andre instanser. Evalueringen skal skje i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere hjelpen barnet får samt barnets utvikling. Barnehagen skal utarbeide en årsrapport til foresatte og kommunen med oversikt over den hjelpen barnet har fått.

Dersom tiltakene rundt barnet ikke gir tilfredsstillende effekt, bør barnehagen drøfte med foresatte om det er behov for henvisning til andre kommunale instanser som psykisk helsetjeneste, PPT eller barnevern. Ved behov for veiledning eller bistand fra PPT, skal saken drøftes med PPT før henvisning. Kommunen kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan blir vurdert dersom tiltak i barnehagen ikke har effekt eller barnehagen trenger hjelp. 

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer i dialog med barnet og etter samtykke fra foresatte eller barnevernstjenesten dersom de har omsorg for barnet. Aktuelle samarbeidspartnere er helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, kommunal psykisk helsetjeneste, familiesenter, barnevernstjenesten, fysio- / ergoterapeut, fastlege og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Det er bestyreren i barnehagen som har ansvaret for samarbeidet med andre tjenester.

Ved bekymring for barnets psykiske helse, er det barneverntjenesten, fastlegen eller psykolog i kommunen som viser til BUP for utredning og behandling. Ved henvisning til BUP er det viktig at barnehagen legger ved en beskrivelse av sin kartlegging og hvilke tiltak som er prøvd ut. Barnehagen bør involveres i utredningsfasen, på tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt barnet.

Skolen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, der forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Skolen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. Skolen har også en viktig rolle i å oppdage tidlige tegn på psykiske helseplager eller skjev utvikling gjennom det psykiske helsearbeidet. Ansatte ved skolen bør så tidlig som mulig identifisere barn og unge som lever i en risikosituasjon ved å være oppmerksomme på tegn og signaler som kan gi grunn til bekymring. Dersom skolen mistenker at et barn eller en ungdom er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, har skolen opplysningsplikt og plikt til å sikre at eleven får tidlig, tilpasset og rett hjelp.

Kartlegging

Barn og unge som er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt har risiko for å utvikle en rekke psykiske helseplager. Symptomene kan vise seg på ulike måter avhengig av elevens alder. Jo yngre eleven er, jo mindre spesifikke kan symptomene være.
Tegn og signaler hos eleven kan være:

• Eleven forteller om ting som gir grunn til alvorlig bekymring.
  
• synlige tegn som blåmerker / skader
  
• endring i adferd og sosial tilbaketrekking 
  
• emosjonelle vansker som tristhet, store humørsvingninger eller sinneutbrudd
  
• selvskading og suicidalitet
  
• utagering overfor andre elever eller voksne
  
• faglige utfordringer og manglende progresjon som ikke er forenelig med elevens evner
  
• vedvarende plager eller somatiske symptomer som kvalme eller svimmelhet
  

Tegn i samspillet mellom eleven og foresatte samt trekk ved foresatte:

• Foreldrene har en ustabil livs- eller bosituasjon, store helseplager, økonomiske vansker eller rusmiddelproblemer.
  
• Foreldrene er negative eller fiendtlige overfor eleven.
  
• mangel på engasjement eller høyt konfliktnivå i samspillet mellom eleven og de foresatte
  
• Eleven mangler utstyr, klær osv. over tid.
  

Bekymring for barn og unge bør være basert på systematiske observasjoner og dokumentasjon av vedvarende tegn og signaler. De systematiske observasjonene skal dokumenteres i tråd med skolens rutiner. Ved bekymring bør saken diskuteres (eventuelt anonymt) internt på skolen, først med skoleledelsen / støtteapparatet og deretter gjennom skolens etablerte ordninger for veiledning / konsultasjon. Ved tvil kan skolen ringe barnevernet for anonym drøfting / råd. De ansatte skal følge kommunens interne rutiner for oppfølging av barn og unge det er vist bekymring for.

Ved mistanke om pågående vold / overgrep / omsorgssvikt i nære relasjoner, tar skolen direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere de foresatte på forhånd. Det er viktig at dette blir gjort i dialog med eleven. I slike tilfeller er det barnevernet som gjennomfører barnesamtalen og forteller eleven hva som kommer til å skje videre.

Ut ifra bekymringsgraden skal skolen ta en beslutning om de skal: 

• snakke med eleven alene og sette ord på det de har observert. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. Man kan for eksempel bruke verktøyet «Snakkmedbarn.no» eller «Jeg vil vite».
  
• vurdere å ta opp bekymringen med de foresatte. Få fram de foresattes oppfatning av utfordringen, spør om de har behov for hjelp og hva de selv ønsker. Det er viktig at læreren beskriver det han eller hun har observert så konkret som mulig. Læreren spør om de foresatte kjenner seg igjen i beskrivelsen. I samtalen innhentes samtykke til videre drøfting og kartlegging.
  
• melde bekymringen til barnevernet. Bekymringsmelding kan utarbeides i samarbeid med de foresatte dersom de samtykker til dette. 
  
• diskutere saken anonymt eller med konsultasjonsteam
  

Elever kan utvikle psykiske plager som følge av ulike belastninger, selv om disse ligger tilbake i tid og er ivaretatt av hjelpeapparatet. Ved bekymring for en elevs psykiske helse, anbefales det at skolen etablerer samarbeid med helsesykepleier for kartlegging av plagene og vurdering av tiltak.

Tiltak

Aktuelle tiltak fra skolen kan være:

• Forsterk arbeidet med en trygg relasjon til eleven, og legg til rette for trygge og gode relasjoner til medelever.
  
• Sørg for at barnets belastninger blir fulgt opp av relevante instanser.
  
• Forsterk inkluderingsarbeidet individuelt og i klasse, eksempelvis gjennom trivselsprogram i skolen. 
  
• tilrettelegging i skolesituasjonen ut fra behov
  
• Etabler kontakt med skolehelsetjenesten for oppfølging og tiltak om eleven og/eller foresatte samtykker til det.
  
• Registrer fravær og sett inn tiltak. Følg kommunens rutiner for skolefravær.
  

Dersom PPT vurderer at eleven har behov for spesialundervisning, skal skolen fatte et enkeltvedtak som beskriver innholdet i spesialundervisningen eleven skal få (innhold, omfang, organisering og kompetanse). Det skal også utarbeides en individuell opplæringsplan (IOP) som sikrer at eleven får et likeverdig og tilpasset opplæringstilbud.

Elever som har opplevd store belastninger, kan være spesielt sensitive for overganger. Det er derfor svært viktig å sikre disse og å gjennomføre overføringsmøter ved alle overgangene.

Evaluering av tiltak
Ved mistanke om pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt er elevens sikkerhet førsteprioritet, og skolen har da plikt til å informere barnevern og politi. Hvis slike belastninger ligger tilbake i tid og er ivaretatt av hjelpeapparatet, skal tiltakene evalueres regelmessig i samtaler med elev og foresatte og i regelmessige samarbeidsmøter med involverte instansene. I evalueringen bruker man kommunens retningslinjer, for eksempel stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom eleven får spesialundervisning, skal skolen evaluere opplæringstilbudet og justere tiltak i IOP. Planene skal evalueres / justeres kontinuerlig i tråd med barnets / ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. En gang i året skal skolen utarbeide en årsrapport som gir oversikt over opplæringen eleven har fått og en vurdering av elevens utvikling. Skolen gjør et nytt vedtak om spesialundervisning basert på evalueringen i årsrapporten.

Kommuner kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan kobles inn dersom tiltakene på skolen ikke har ønsket effekt, eller hvis det er behov for bistand.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer i dialog med eleven og med samtykke fra foresatte eller barnevernstjenesten dersom de har omsorg for barnet. Aktuelle samarbeidspartnere er helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, kommunal psykisk helsetjeneste, barnevernstjenesten, fysio- / ergoterapitjeneste, fastlege og BUP/HABU. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Ved bekymringsmelding til barnevernet, kan skolen initiere samarbeid med barnevernstjenesten i undersøkelsesperioden.

Barn og unge med traumesymptomer vil ofte trenge tilrettelegging i skolehverdagen. Læreren samarbeider med skoleledelsen, helsesykepleier og eventuelt PPT om tilretteleggingen. Skolehelsetjenesten kan bidra til å skape forståelse for elevens behov og forutsetninger og til å komme fram til gode tiltak i skolehverdagen. PPT har et spesielt ansvar for pedagogiske råd og veiledning. Sak må alltid diskuteres i samarbeidsmøter med PPT før henvisning.

Ved bekymring for en elevs psykiske helse, er det barnevernstjenesten, fastlegen eller psykolog i kommunen som vurderer behov for utredning og behandling og hva som er rett instans. Ved henvisning er det viktig at skolen legger ved en beskrivelse av kartleggingen og tiltak som er prøvd ut før henvisningen.

Skolen bør involveres i tilbakemeldingsmøter og samarbeids- / ansvarsgruppemøter rundt eleven.
 

PPTs rolle i det psykiske helsearbeidet er å bistå skoler og barnehager i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder eller elever i grunnskolen har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel, og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Dette arbeidet har hjemmel i barnehageloven og opplæringsloven.

PPT er ikke primær hjelpetjeneste ved vold, overgrep og omsorgssvikt, men kan kobles inn fordi barn / ungdom med slike belastninger ofte har utfordringer som går utover hvordan de fungerer i barnehage og skole. Vanlige henvisningsgrunner til PPT som konsentrasjonsvansker, oppmerksomhetsvansker og fagvansker, kan også ha bakgrunn i at barnet har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt. Dersom PPT mistenker at et barn eller ungdom er utsatt for slike belastninger, skal PPT sikre at barnet / ungdommen får oppfølging og tiltak, og i dialog med barnet gi informasjon videre om hva som ligger til grunn for mistanken og vurderingen som er gjort.

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak, gjør de først en generell kartlegging. Denne kan inneholde: 

• barnets / ungdommens oppfatning av utfordringen og ønske om hjelp
  
• kartlegging / observasjon av barnets / ungdommens utviklingsnivå
  
• observasjon / kartlegging av språk
  
• innhenting av informasjon fra barnehage / skole med pedagogisk rapport
  
• observasjon av barnet / ungdommen i barnehage / skole
  
• samtale med barnehagelærer / lærer
  
• innhenting av opplysninger fra helsestasjon
  
• kartlegging av kognitiv fungering
  
• kartlegging av generell fungering ved eksempelvis CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og adferd)
  
• foresattes vurdering av barnets / ungdommens utfordringer og behov for hjelp
  

Dersom psykiske vansker allerede er kartlagt i andre instanser, bør informasjonen innhentes.

Ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt skal PPT vurdere om bekymringen for barnet eller ungdommen utløser opplysningsplikt. Ved mistanke om pågående vold / overgrep eller omsorgssvikt, skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Man kan også drøfte bekymringen i kommunens konsultasjonsteam. Når mistanken er rettet mot foreldre, skal PPT ta direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere de foresatte på forhånd. I slike tilfeller er det barnevernet som gjennomfører barnesamtalen og forteller barnet hva som skal skje videre. Dersom mistanken ikke er rettet mot foreldrene, skal de foresatte involveres i oppfølgingen.

Barn og unge kan utvikle psykiske plager selv om belastningene ligger tilbake i tid og er ivaretatt av hjelpeapparatet. Ved milde psykiske helseplager kan barnet bli henvist til kommunal psykisk helsetjeneste, familiesenter eller kommunepsykolog i samråd med foresatte. Ved mistanke om mer alvorlige psykiske symptomer eller skjevutvikling, må man forsikre seg om at barnet / ungdommen blir vurdert for henvisning til BUP.

Tiltak
Etter kartlegging og vurdering skal man foreta en oppsummering med barnet / ungdommen og foresatte. Det skal utarbeides en plan for tiltak. 
Aktuelle tiltak fra PPT kan være:

• samtale med barnet / ungdommen 
  
• veiledning til foresatte angående opplæringsrelaterte spørsmål
  
• veiledning til barnehage og skole på individ- og systemnivå for å sikre forståelse for hvordan belastningene påvirker læringen
  
• delta i samarbeidsmøter / ansvarsgruppe
  
• Dersom loven krever det, skal det foretas en sakkyndig vurdering av om barnet / ungdommen har behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen.
  

Evaluering av tiltak
Evaluering skjer sammen med barnet / ungdommen, foresatte, barnehage / skole og ev. andre instanser. Evalueringen skjer i tråd med kommunens rutiner, eksempelvis ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage / skole ved behov.

Dersom PPT vurderer at barnet / ungdommen trenger spesialpedagogisk hjelp / spesialundervisning, skal barnehagen / skolen fatte enkeltvedtak og utarbeide en plan for tilretteleggingen. Planene skal evalueres / justeres kontinuerlig i tråd med barnets / ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. Barnehagen / skolen skal utarbeide en årsrapport der de vurderer barnets / elevens utbytte av tilretteleggingen og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp / spesialundervisning. 

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehage / skole bidra til gode overganger i barnets utdanningsløp og være med å sikre barns rettigheter etter barnehageloven og opplæringsloven.

PPT kan samarbeide med andre instanser etter dialog med barnet / ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som er fylt 15 år. Aktuelle instanser er helsestasjon og skolehelsetjeneste, psykisk helsetjeneste, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlegen og BUP. Samarbeidet omfatter kontakt når det gjelder henvisning, deltakelse i samarbeids- / ansvarsgruppe og tilbakemeldingsmøter samt møter med barnehagene / skolene, for å sikre behjelpelige tiltak og framgang.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved lette til moderate psykiske plager skal PPT sette barnet / ungdommen i kontakt med andre kommunale lavterskeltilbud for behandling. Avhengig av organisering i den enkelte kommune, kan aktuelle tjenester være psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om moderat til alvorlig traumesymptom, skal PPT initiere / bidra til henvisning til BUP. Psykolog i PPT har henvisningsrett. Barnet / ungdommen skal som hovedregel kartlegges / bli vurdert i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Dersom PPT selv gjør kartleggingen, anbefales det at det utføres en somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Det anbefales at PPT legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er utprøvd i forkant av henvisning og at det gis en eventuell beskrivelse av effekten av disse tiltakene.

Henvisning til BUP kan sendes på grunnlag av alvorlige psykiske reaksjoner etter traume, kriser eller katastrofer eller mistanke om andre psykiske lidelser som kan være reaksjon på vold, overgrep og omsorgssvikt.
 

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret innbefatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Kommunene har et lovpålagt ansvar for å drive psykisk helsearbeid for barn og unge. Dette omfatter både forebyggende arbeid og et koordinert samarbeid med ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvar for forebygging og lavterskeltiltak ved milde-moderate psykiske helseplager hos barn og unge. Psykisk helsetjeneste kan oppdage tegn på omsorgssvikt, vold og overgrep i samtaler med barn og unge. Ved mistanke om pågående vold, overgrep og omsorgssvikt har ansatte opplysningsplikt og må sørge for at barnet / ungdommen får nødvendig oppfølging og hjelp. Psykisk helsetjeneste kan gi et behandlingstilbud til barn og ungdom som har lette til moderate psykiske plager eller traumesymptomer.

Kartlegging ved mistanke om omsorgssvikt, vold og overgrep
Det anbefales å utføre en bred og generell kartlegging av barnets / ungdommens symptomer, funksjon og oppvekstforhold. Skjema og kartleggingsverktøy som kan brukes er ASEBA og Firfot-modellen, som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Barn og unge som er utsatt for omsorgssvikt eller vold og overgrep, har risiko for å utvikle en rekke psykiske helseplager. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnets / ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer i kartleggingen. 

Gjennom samtaler med barnet, kartlegger man barnets egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. Man kan også involvere tillitspersoner.

For å avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt er det viktig å:

• stille spørsmål om forhold som er relatert til vold, overgrep, omsorgssvikt og andre belastende erfaringer. Her kan man benytte spørreskjemaet KATES. 
  
• kartlegge ulike risikofaktorer og eventuelle andre belastende hendelser eller forhold 
  
• observere samspillet mellom foresatte og barn
  
•  kartlegge psykiske symptomer som kan være relatert til vold og traume, herunder spesielt symptomer på posttraumatisk stressliding (PTSD)
  
• kartlegge andre psykiske plager som sosial tilbaketrekking, vansker med følelsesregulering, samspillsvansker, adferdsvansker, rusproblemer, selvskading, søvnvansker, spisevansker og diffuse somatiske plager
  
• innhente informasjon fra andre instanser etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Det er spesielt aktuelt å snakke med barnehage / skole som ser barnet / ungdommen daglig.
  
• Mange kommuner har egne konsultasjonsteam for vold / overgrep / omsorgssvikt som kan benyttes både for å drøfte og evaluere tiltak og samarbeid.
  

Ut ifra tilgjengelig informasjon må man vurdere omfang og alvor av belastningene og behov for sikring og trygghetstiltak for å beskytte barnet / ungdommen. I slike tilfeller skal man følge kommunens rutiner for avdekking og kartlegging av vold, overgrep og omsorgssvikt. Saken kan diskuteres anonymt med kollegaer eller med personopplysninger dersom loven gir rett til det. (voldsveileder.nkvts.no)

Ved mistanke om pågående vold / overgrep / omsorgssvikt, skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Det er viktig at dette blir gjort i dialog med barnet / ungdommen. Ved mistanke om pågående vold / overgrep i nære relasjoner, skal man ta direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere de foresatte. Dersom mistankenikke er rettet mot foresatte, skal foreldre involveres i oppfølgingen.

ersom belastningene ligger tilbake i tid, kan barnet / ungdommen trenge oppfølging for psykiske plager som har oppstått som følge av disse belastningene.

Tiltak ved psykiske plager på bakgrunn av kjente belastninger
Psykisk helsetjeneste kan gi oppfølging til barn og ungdom som har lette til moderate psykiske plager eller traumesymptom i samarbeid med foresatte og aktuelle instanser. Det bør da utarbeides en plan for oppfølging og tiltak. Aktuelle tiltak kan være:

• opplæring til barnet / ungdommen, foresatte og aktuelle instanser om konsekvensene av belastningene og hvordan det påvirker fungering på ulike livsområder
  
• samtaler med barnet / ungdommen hvor fokus ligger på å dele vonde erfaringer, styrke selvbilde, mestre plager og egenomsorg
  
• veiledning til foresatte om hva som er hjelpsom foreldreadferd og traumesensitiv omsorg. Foresatte kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene.
  
• ulike tiltak rettet mot belastninger barnet / ungdommen opplever
  
• familiesamtaler
  
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i hverdagen
  
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp og Hei-spillet
  
• programbasert foreldreveiledning dersom kommunen har et slikt tilbud, eksempelvis manualbaserte program som COS-P, ICD-P eller PMTO
  

Evaluering av tiltak
Hvis man har mistanke om pågående vold, overgrep eller omsorgssvikt mot barn / ungdom, er sikkerheten deres førsteprioritet, og tiltakene bør følges opp tett og evalueres kontinuerlig. 

Der belastninger er kjent og ligger tilbake i tid, skal tiltak evalueres jevnlig i dialog med barnet / ungdommen og foresatte og på samarbeidsmøter med andre involverte instanser. Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig og effektiv, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering skal skje i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner eller tilbakemeldingsverktøy som KOR / FIT.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer i dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage / skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, PPT, barnevernstjeneste, fysio- / ergoterapeut, fastlege og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Psykisk helsetjeneste kan samarbeide med skolen og lærer når eleven har behov for tilrettelegging i skolehverdagen. Ved utfordringer i opplæringssituasjonen eller stort skolefravær, bør saken drøftes med PPT. Samarbeidet innebærer å delta på regelmessige samarbeidsmøter / ansvarsgruppe rundt barnet / ungdommen for å sikre nyttige tiltak og framgang.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved alvorlige symptomer på grunn av traumatiske opplevelser og nedsatt fungering i hverdagen, bør man sørge for at barnet / ungdommen får en vurdering for henvisning til BUP. Hovedregelen er at barnet / ungdommen skal kartlegges i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Fastlege, psykolog i kommunen og barnevernstjenesten har henvisningsrett. Dersom psykisk helsetjeneste selv gjør kartleggingen, bør man samarbeide med fastlege om somatisk vurdering før henvisning.

Henvisning til BUP kan sendes på grunnlag av alvorlige psykiske reaksjoner etter traume, kriser eller katastrofer, eller på grunn av mistanke om andre psykiske lidelser som kan være en reaksjon på vold, overgrep og omsorgssvikt.
 

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse hvor målet er å skape forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp for den enkelte. Kommunene har ulik organisering av denne enheten, men de jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgtjenester.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventinger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov, kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og / eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvaret for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker / pasient / pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatoroppgaver i forbindelse med kartlegging kan være:

• sikre samtykke fra bruker / pasient
  
• sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukers / pasientens mål, ressurser og behov
  
• legge til rette for at bruker / pasient og eventuelt pårørende deltar i arbeidet

Tiltak
Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer, for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune og har informasjonsansvar ovenfor barnet / ungdommen / pårørende og interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenestene på den enkelte kommunes hjemmesider.

• Koordinerende enhet mottar en henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist eller kommunehelsetjenesten eller pr. telefon fra søker / pårørende. 
  
• Søknaden vurderes opp mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjenesten er innvilget / avslått.
  
• Barnet / ungdommen / pårørende kan uttrykke ønske om hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger dette ønsket når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter   
  
• Koordinerende enhet møter barn / ungdom / pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
  
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet og kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak
Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar ved ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.

Tjenester og tiltak som iverksettes, skal evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men den som utfører tjenesten / ansvarsgruppen, er med i evalueringen.

Samarbeid og samtidighet med andre instanser
Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten i brukerens situasjon. Møtene har både en samhandlings- og evalueringsfunksjon. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling, sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Dette er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven §7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer både som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet / ungdommen / pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål / tiltak / evaluering slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/

Fysioterapi- og ergoterapi tilbys barn og ungdom som har ulike utfordringer knyttet til bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende, både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.

Fysio- og ergoterapitjenesten er ikke primært involvert i oppfølging av vold, overgrep og omsorgssvikt, men barn / ungdom kan bli henvist dit for fysiske plager relatert til dette. Fysio- og ergoterapeut har tett kontakt med og tid til barnet i oppfølgingen, og er på denne måten en fagperson barnet kan opparbeide tillit til og åpne seg for. Fysioterapeuter har også muligheter til å avdekke tegn på fysisk vold som blåmerker og skader på kroppen, da undersøkelse og behandling ofte krever at barnet må være avkledd, for eksempel ved vurdering av leddbevegelighet og muskelfunksjon.

Kartlegging
Ved mistanke om traumer anbefales det å utføre en generell kartlegging av belastninger, eventuelle traumatiske hendelser / erfaringer og reaksjoner i etterkant. Man kartlegger barnets egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp gjennom samtaler med barnet.
Vær oppmerksom på følgende tegn:

• Barnet / ungdommen forteller noe som gir grunn til alvorlig bekymring.
  
• sosial tilbaketrekking
  
• merker på kroppen til barnet / ungdommen 
  
• emosjonelle vansker, som store humørsvingninger eller sinneutbrudd
  
• samspillsvansker
  
• motorisk uro og konsentrasjonsvansker
  

Ved mistanke om vold / overgrep / omsorgssvikt, skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Det er viktig at dette skjer i dialog med barnet / ungdommen. Ved mistanke om pågående vold / overgrep i nære relasjoner, tar man direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foreldrene om det.

Ved kjente belastninger og avklart diagnose, kan informasjonen hentes fra aktuelle instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Tiltak
Ut ifra tilgjengelig informasjon skal det utarbeides en plan for tiltak fra fysio- og ergoterapitjenesten sammen med barnet / ungdommen og de foresatte.
Tiltak:

• styrke barnet / ungdommen motorisk slik at de kan oppleve glede, selvstendighet og mestring i daglige situasjoner 
  
• veilede foresatte, barnehage og skole i hvordan man kan lage gode opplegg for gym, fysisk aktivitet og andre aktiviteter slik at barnet / ungdommen kan delta og oppleve mestring
  
• veilede når det gjelder bruk av tekniske hjelpemiddel og hvordan søke om slike
  

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet / ungdommen, med de foresatte og i samarbeidsmøter med aktuelle samarbeidsinstanser. I BTI-kommuner, kan stafettlogg brukes i evaluering av tiltak.

Samarbeid med andre instanser
Ergo- og fysioterapitjenesten er en del av kommunen sitt helhetlige, forebyggende og helsefremmende arbeid. Tjenesten samarbeider med aktuelle instanser som barnehage, skole, helsesykepleier, PPT, psykisk helsetjeneste, fastlege, barnevernstjenesten, BUP, barneavdeling og habiliteringstjenesten. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Fysio- og / eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet / ungdommen dersom dette er vurdert som hensiktsmessig. Alt samarbeid skjer i dialog med barnet / ungdommen og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som er fylt 16 år.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om traumer, skal man sørge for at det blir vurdert om det er behov for diagnostisk vurdering og behandling i BUP. Fastlege, barnevernstjenesten og psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP. Det er viktig at fysio- og ergoterapitjenesten legger ved en beskrivelse av sin kontakt med barnet / ungdommen og de vurderingene tjenesten har gjort.
 

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten er å sikre rett hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade helsen og utviklingen deres. Barnevernstjenesten er ikke primær hjelpetjeneste ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets / ungdommens vansker blir vurdert og samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet / ungdommen får riktig kartlegging og tiltak, enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven §3-2 første ledd). Psykiske plager hos barn og unge er ofte nært forbundet med påkjenninger de opplever, og det er derfor viktig at barnevernstjenesten samarbeider tett med andre instanser for å sikre helhetlige vurderinger og tiltak når slike plager oppstår.

Kartlegging
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen én uke og vurderer om den skal følges opp med en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i den enkelte saken. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å sette i gang tiltak, eller om saken skal avsluttes. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltakene blir tilpasset den enkelte familien og barnets / ungdommens behov og at perspektivet støtter og fremmer utviklingen til personen det gjelder.

Barnevernstjenesten skal gjennom samtale kartlegge barnets / ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp.  Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen, og at de får tilbud om å ha med seg en person de har tillit til i samtaler. Ved mistanke om vold / overgrep, skal man vurdere om det skal meldes fra til politiet og barnevernet. Man skal også vurdere aktuelle sikringstiltak for å beskytte barnet / ungdommen.

Som en del av kartleggingen, skal barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager og rus (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager som er i kontakt med barnevernstjenesten, får både nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Vurderingen av barnets hjelpebehov må baseres på kunnskap om barnet / ungdommen sett opp mot relevante risikofaktorer og bekymringstegn. Risikofaktorer kan være på individnivå, forhold til foresatte og nær familie, eller forhold i nettverket rundt barnet / ungdommen.

Dersom barnet / ungdommen har opplevd vold, overgrep eller omsorgssvikt, anbefales det å utføre en mer spesifikk vurdering av eventuelle psykiske helseplager og traumesymptomer. Barn og unge som har opplevd slike belastninger, kan utvikle et bredt spekter av plager, som bl.a. depresjon, selvskading, adferdsvansker og rusmisbruk.

Barnevernet skal foreta en vurdering av om barnet / ungdommen trenger videre kartlegging av psykiske helseplager og rus (link pakkeforløp) basert på tilgjengelig informasjon. Utgangspunktet er at det skal være lav terskel for kartlegging. Barnevernet skal i tråd med barnekonvensjonen innkalle barnet og familien til et avklaringsmøte der de diskuterer bekymringen, drøfter hva som kan være aktuell helsehjelp samt videre samarbeid. Det er viktig å avdekke barnets / ungdommens behov og forventninger til kartlegging og oppfølging / behandling i tillegg til de foresattes perspektiv. Dersom barnevernet får nødvendig samtykke, kan barneverntjenesten ta direkte kontakt med aktuell kommunal tjeneste. Avhengig av hvordan kommunen er organisert, kan aktuell tjeneste være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, psykisk helsetjeneste eller fastlege.

Tiltak
Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker spesielle behov i familien, eller hvis barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barneverntjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring, kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det utarbeides en tiltaksplan sammen med barnet / ungdommen og foresatte med konkrete mål. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om tiltakene fra andre instanser. Noen eksempel på aktuelle tiltak fra barnevernet er:

• støttesamtaler med barnet / ungdommen og familien
  
• veiledningstilbud til foresatte individuelt eller i gruppe, som for eksempel MarteMeo, Circle of Security (COS), PMTO, DUÅ, eller MST.
  
• familieråd
  
• støttekontakt
  
• besøkshjem
  
• avlastning
  
• plassering av barn i beredskapshjem / fosterhjem
  
• samarbeid med Bufetat om institusjonsplassering
  
• sikre at barnet blir henvist til riktig instans i kommune eller spesialisthelsetjeneste
  
•  vurdere straffeforfølgelse
  

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres jevnlig. Hvordan tiltakene skal evalueres og hvem som skal delta, avtales med barnet / ungdommen og de foresatte. Barneverntjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på annen måte. Hensikten er å sikre regelmessig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør man ta stilling til.

• status i kartleggingen av barnets / ungdommens psykiske helse
  
• tilbakemeldinger fra barnet / ungdommen og de foresatte
  
• tilbakemelding fra andre instanser
  
• avklare om rette hjelpetjenester er involvert
  
• videre ansvar og oppgavedeling
  

I evaluering kan man benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, eksempelvis stafettlogg i BTI-kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser, bør tiltakene beskrives i en felles plan. Man kan også bruke individuell plan (IP) til dette når det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnets / ungdommens og familiens situasjon basert på samtykke (Barnevernloven §3.2).

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak fra barnverntjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester, har en lovfesta rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mer alvorlige eller akutte symptomer, kan det være behov for henvisning til BUP. Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP, men hovedregelen er at barnet / ungdommen skal kartlegges / bli vurdert i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Dersom barnevernet selv henviser barnet / ungdommen, anbefales det at fastlegen gjør en somatisk vurdering før henvisning. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut og eventuelt effekten av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.

Kartlegging
Før overflytting til institusjonen:

• inntaksmøte med BUF etat, plasseringskommune, skole, PPT, BUP og andre aktuelle instanser
  
• innhenting av opplysninger fra involverte instanser
  
• Personalet gjennomfører forvernsamtale med barnet / ungdommen og de foresatte.
  

Kartlegging skjer de tre første månedene av oppholdet. Her bruker man ulike kartleggingsverktøy som:

• deler av Kvello-malen som er aldersovergripende og systematiserer risiko- og beskyttelsesfaktorer
  
• ASEBA
  
• kartlegging av ADL-ferdigheter
  
• START AV-utredning
  
• Det blir gjort legeundersøkelse og sjekk hos tannlege.
  

Tiltak
Plasseringskommunen sender med tiltaksplan, og institusjonen lager handlingsplan sammen med barnet / ungdommen. Tiltak fra institusjonen skal være omsorgsendrende. Eksempel på tiltak kan være:

• traumesensitiv omsorg som metode
  
• etablere hovedkontakt for barnet / ungdommen
  
• utarbeide sikkerhetsplan
  
• Lage nettverkskart og planlegge kontakt mellom barnet / ungdommen og nettverket.
  
• veiledning til foresatte og nettverk
  
• veiledning til skole
  
• Hovedkontakt / personalet deltar i aktiviteter sammen med barnet / ungdommen.
  
• Igangsetting av IP
  
• Hovedkontakt / personale deltar i samtaler mellom barnet / ungdommen, skole og BUP.
  
• Daglig dialog med skole skjer i hente- og bringesituasjoner, eller per telefon.

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres regelmessig, minimum hver tredje måned.
Evalueringen skjer sammen med ungdommen, de foresatte og institusjonen sine samarbeidsinstanser i egne møter.

Institusjonene har også egne spørreskjema til barnet / ungdommen, foresatte, skole og plasseringskommunen som kan brukes i evalueringen.

Samarbeid med andre instanser
Institusjonen har hver uke samarbeid med foresatte for å oppdatere planer og tiltak. Det skal etableres konkrete samarbeidsavtaler mellom institusjonen og andre samarbeidende instanser. Aktuelle samarbeidspartnere er skole, BUP, PPT, fastlege, barnevernstjenesten, NAV og politi. Ved utredning / behandling i BUP, anbefales det at institusjonen deltar aktivt både ved oppstart, underveis i behandlingsforløpet og ved avslutning.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Barn og unge som viser tydelige tegn på komplekse traumer, skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Henvisning til BUP for utredning / behandling skjer i samarbeid med plasseringskommune og fastlege. Institusjonene har egne prosedyrer for når man skal bruke legevakt og har egen avtale med BUP ved behov for akuttinnleggelse av barnet / ungdommen.   

Psykisk helsevern for barn og unge skal redegjøre for, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige psykiske helseplager og funksjonsnedsettinger. Ved opplevd vold, overgrep eller omsorgssvikt, kan barn og unge henvises til BUP på grunn av traumereaksjoner, eller på grunn av andre psykiske plager som kan være en konsekvens av belastningene. Psykisk helsevern for barn og unge kan også avdekke tegn på omsorgssvikt, vold og overgrep i samtaler med barn og unge. Ved slik mistanke har BUP opplysningsplikt til barnevern og politi og må sørge for at barnet / ungdommen får nødvendig oppfølging og hjelp.

Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i et pasientforløp som setter krav til innhold, framdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet.

Kartlegging
Ved oppstart i BUP skal en gjøre en basisutredning som kartlegger barnet eller ungdommens vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med pasient og foresatte, med fokus på pasientens symptomer, funksjon og psykososiale situasjon. Utfra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger.

Belastninger og psykososialt stress kan gi forskjellige psykiske helseplager. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnets / ungdommens symptomer, fungering, psykososial situasjon og familieforhold i utredninga. Symptomene er vagere jo yngre barnet er, og traumesymptomer er derfor vanskeligst å oppdage i førskolealder. Utredningen må derfor tilpasses barnets alder og utviklingsnivå.

BUP bør gjennom samtale med barnet kartlegge barnets / ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner. Utredningen kan inneholde:

• observasjon av barnet / ungdommen på ulike arenaer, som i lek, ved samtaler, i barnehage / skole 
• diagnostisk intervju som KIDDIE-SADS med eventuelle tilleggsmoduler
• kartlegging av symptom på traume, herunder PTSD eller dissosiative forstyrrelser (CDC, CDES-PTSI, ADES)
• vurdering av samspill, tilknytning og foreldres utviklingsstøtte avhengig av alder (MIM, PCERA, Tilknytningsintervju)
• kartlegging av symptomer på andre psykiatriske diagnoser ut ifra symptombilde, som depresjon, angst, spiseforstyrrelse, ADHD, autismespekterforstyrrelse eller andre utviklingsforstyrrelser
• kartlegging av selvskading, risikoatferd/rus og suicidalitet.
• somatisk undersøkelse med supplerende medisinsk undersøkelse etter indikasjon 
• kognitiv vurdering ut ifra indikasjon, eksempelvis ved høgt skolefravær eller lærevansker
• innhenting av informasjon fra andre instanser
• kartlegge foreldres psykiske helse og fungering

Ved kompliserte differensialdiagnostiske vurderinger, kan det være aktuelt med et utredningsopphold i sengepost. Det gir i tillegg mulighet for døgnkontinuerlig miljøobservasjon av barnet / ungdommen, tett kontakt med de foresatte gjennom samtaler og veiledning samt observasjon og vurdering i skolesituasjonen.

Utredningen blir oppsummert og diagnose over 6 akser / samsykelighet blir vurdert i tverrfaglig team med spesialist. Barnet / ungdommen, de foresatte og samarbeidende instanser får tilbakemelding om diagnose og anbefalt behandling. Det blir utviklet en behandlingsplan sammen med barnet / ungdommen og de foresatte, som beskriver målene for behandlingen, valg av behandlingstilnærming, hyppighet av timer og tidspunkt for evaluering av effekt av behandlingen.

Utredningsrapport blir sendt fastlege / henviser og samarbeidende instanser etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Tiltak
Psykisk helsevern for barn og unge kan gjennom kartlegging eller behandling avdekke tegn på omsorgssvikt, vold og overgrep. Ved slik mistanke har BUP opplysningsplikt til barnevern og politi og må sørge for at barnet / ungdommen får nødvendig oppfølging og hjelp. Denne prosessen bør skje i tett dialog med barnet / ungdommen, og i tråd med barnekonvensjonens prinsipper.

Der kartleggingen har vist at barnet er eller har vært utsatt for belastninger i dagliglivet som har bidratt til plagene, er det viktig å arbeide på systemnivå med barnet/ungdommen, foresatte og samarbeidspartnere for å redusere belastningene.

Barn og unge som har opplevd alvorlige belastninger, har ofte et komplekst symptombilde og vil trenge oppfølging og hjelp over tid. Behandlingstiltakene bør derfor være systematiske, helhetlige og preget av tett samarbeid mellom og pasient, foresatte og involverte instanser. Ansvarsgruppe og Individuell Plan kan være nyttige verktøy for å organisere arbeidet. I behandling kan man bruke ulike behandlingsformer som traumefokusert kognitiv adferdsterapi (TF-CBT), EMDR, dialektisk adferdsterapi (DBT), mentaliseringsbasert terapi (MBT), psykodynamiske terapiformer og Child Parent Psychotherapy for førskolebarn. Tilnærmingen må tilpasses barnets alder, og bruk av lek, metaforer og kreative uttrykksformer kan være sentrale virkemiddel for yngre barn.

Involvering av foresatte og familie vil kunne spille en avgjørende rolle for å understøtte behandlingstiltakene. Behandleren må vurdere om det finnes kontraindikasjoner for involvering av foresatte i behandlingen. Dette gjelder spesielt hvis det er et høyt konfliktnivå i familien, eller hvis traumet har skjedd i familien som barnet / ungdommen bor sammen med. I slike tilfeller kan man foreslå at en annen person som barnet / ungdommen stoler, blir med i behandlingen.

Uavhengig av metode, kan følgende moment være aktuelle: 

• Tillitsfulle relasjoner og trygghetstiltak er viktige under hele behandlingsforløpet. Det kan være klokt å etablere et fast behandlingsteam rundt barnet / ungdommen og sørge for at flere behandlere kjenner til saken.
• opplæring til barnet / ungdommen og omsorgsperson / voksen. Sentralt her er hvordan traumet kan gi problemer med å regulere følelser / stress. 
• vurdere en stabiliseringsfase hvor man jobber med å etablere relasjon, stabilisere symptomene og styrke daglig fungering. Det kan brukes spesifikke sjekklister for å sikre at stabiliseringen er tilstrekkelig før den traumespesifikke behandlingen blir startet. 
• sikkerhetsarbeid og vurderinger ved oppstart av behandling og fortløpende under behandlingen. Vurderingen bør inkludere både sikkerheten til barnet / ungdommen og andre med tanke på vold / overgrep, selvmord, rus og selvskading. Utvikling av sikkerhetsstrategier og integrasjon av ferdigheter vektlegges. Kriseplan kan være et aktuelt verktøy. 
• ferdighetstrening hvor man øver på å håndtere traumepåminnere og stressreaksjoner
• traumebearbeiding og prosessering med gradvis eksponering og endring av uhensiktsmessige tanker og følelser knyttet til traumet. Kroppslige og sansemotoriske teknikker som musikk, bevegelse, rytme og kontakt med dyr, kan gi resultater for å hjelpe barn / ungdom.
• veiledning av omsorgspersoner og samarbeidende instanser rundt barnet / ungdommen i alle fasene av behandlingskontakten.

Alvorlige traumesymptomer kan gi omfattende funksjonsnedsettelse i perioder (ved krise) hvor det kan være behov for øyeblikkelig hjelp. Hovedbehandlingen skal skje poliklinisk, men i noen tilfeller kan korte stabiliseringsopphold på sengepost være nødvendig. I slike tilfeller bør det utarbeides en kriseplan / sikkerhetsplan sammen med pasienten.

Evaluering
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og også jevnlig i tverrfaglig team. Den første evalueringen skal skje etter 6 ukers behandling, og deretter med 12 ukers intervaller. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming eller avslutning.

Samarbeid med andre instanser
Sentrale samarbeidspartnere vil være de instansene som til enhver tid er rundt barnet / ungdommen. Dette kan være barnehage, skole, barnevern, Bufetat, helsesykepleiere, kommunal psykisk helsetjeneste, fysio- / ergoterapitjeneste, fastlege og PPT. Ofte vil det være nødvendig med et systematisk og planmessig samarbeid mellom instansene over tid. En bør i BUP også sikre gode overganger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) eller psykisk helsevern for voksne. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Samarbeid rundt barn og ungdom, må alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Det er viktig at de ulike tjenestene har en felles forståelse av barnets / ungdommens utfordringer og at tiltakene er integrert i hverdagen til barnet / ungdommen.

Avslutning
Ved avslutning skal det vurderes om det er behov for oppfølging i kommunale tjenester. Før avslutning skal BUP sikre at relevant informasjon blir formidlet til aktuell samarbeidsinstans i kommunen. Epikrise blir sendt til fastlege / henviser. Denne bør inneholde informasjon om barnets / ungdommens og familiens behov.