Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
logo Helse Stavanger

Helsefelleskapet - utviklingsplan

Kroniske sykdommer

Pasienter med flere kroniske sykdommer er en av de fire prioriterte pasientgruppene som fremheves i Nasjonal helse- og sykehusplan (NHSP). Denne pasientgruppen er en stor og sammensatt gruppe, med ulikt behov for tjenester og koordinering.

En tegneserie av en mann som hoster

Helsefellesskapet Sør- Rogaland har i tråd med Nasjonal Helse og sykehusplan 2020 - 2023 (NHSP) i løpet av 2021 jobbet med å få på plass grupper som skal utarbeide nye tjenestemodeller for de prioriterte pasientgruppene. Det er utarbeidet mandat for arbeidet som vektlegger involvering av brukere, fastleger og fagfolk fra både primærhelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Arbeidet i tjenestemodellgruppene starter opp primo 2022. Først når arbeidet har kommet i gang kan vi være konkrete i forhold til mål og tiltak samt å definere indikatorer på måloppnåelse.

Konkrete mål

  • Pasienten som aktiv deltaker

  • Pasientene opplever helhetlige og sammenhengende tjenester

  • Sårbare pasienter opplever at tjenestene opptrer i team

  • Pasientene opplever sammenhengende akuttmedisinsk kjede

  • Pasienter møter i større grad spesialisthelsetjenesten i hjemmet eller i kommunehelsetjenesten

  • Pasientene opplever at bruk av felles helsedata, ved hjelp av teknologi, gir bedre og mer presis helsehjelp

  • Helsepersonell jobber i team rundt pasienten, utvikler tjenesten i tråd med kunnskap om hva som virke og utnytter mulighetene som teknologien gir

  • Lederne gjennomfører endringene som må til – i godt samarbeid med de ansatte

  • Vi lærer av hverandre - Helsefelleskapene og det utadvendte sykehuset blir arenaer for læring.

Tiltak for å nå målene

Tjenestemodellgruppen må bryte ned de overordnede målene i NHSP og beskrive tiltak for å nå disse. Arbeidet starter i 2022.

Indikatorer på måloppnåelse

Indikatorene kan beskrives når det er enighet om tiltakene.

Mer informasjon om innsatsområdet kroniske sykdommer finner du under

Pasienter med flere kroniske lidelser er en stor og sammensatt gruppe med ulike behov for tjenester og koordinering. Dette er ekstra tydelig hos pasienter med kombinasjon av psykiske lidelser, rus og/eller somatisk sykdom. Gruppen er derfor knyttet opp til organisering og utvikling av rusfeltet i Sør-Rogaland.

I utredningen fra Sintef, deles kronikerne inn i pasienter med kreft, hjerte/karsykdommer, diabetes og demens. Yngre kronikere vil bli utredet i eget arbeid. Utredningen, som skal være ferdig innen mai, vil presentere sentrale utviklingstrekk og behov for fremtidige tjenester for den aktuelle pasientgruppen. Gruppen som omtales i denne utviklingsplanen, og som det skal utvikles egen tjenestemodell/ pasientforløp for, er pasienter med flere kroniske lidelser.

I en analyse gjennomført i Helse Sør-Øst (HSØ) og gjengitt i NHSP, ble det skilt mellom pasientgrupper med henholdsvis alvorlig, moderat og enkel kronisk lidelse. Pasientgruppene inneholdt også pasienter av type «skrøpelige eldre». Dette viser at disse to pasientgruppene i stor grad hører sammen i planlegging av koordinerte og helhetlige helsetjenester for den eldre aldersgruppen.

Det finnes ikke gode data på hvor mange pasienter som kan defineres inn under gruppen «pasienter med flere kroniske lidelser» og hvor stor del av helsetjeneste-forbruket de utgjør. En liten andel av pasientene i spesialisthelsetjenesten har et høyt behov for helsetjenester og forbruker en stor andel av ressursene. Dette er en heterogen gruppe med pasienter i alle aldre og med ulike behov. Samtidig er det i denne populasjonen pasienter med vedvarende høyt helsehjelpsbehov som mottar en for lite koordinert helsetjeneste eller som vil kunne respondere positivt på tidlig intervensjon eller preventive helsefremmende tiltak. Områdene samhandling og psykisk helsevern beskriver utfordringer og muligheter overfor pasienter med særlig behov for koordinerte helsetjenester.

Pasienter har i dag kortere og mer effektive behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten, og følges oftere opp som dag- eller polikliniske pasienter, sammenlignet med før Samhandlingsformen. Dette kan gi økte forventninger til oppfølging, rekonvalesens og rehabilitering i kommunene.

En fremtid hvor en større andel av livet består av funksjonsfriske år, er et positivt scenario. Samtidig vil økt levealder bety at flere mennesker vil leve lengre med en eller flere kroniske sykdommer med risiko for å utvikle mer komplekse helseutfordringer. Det er grunn til å tro at ved bedre tilpasning av oppfølgingstilbudet fra primær- og spesialisthelsetjenesten, kan mange pasienter med flere kronisk lidelser klare seg med oppfølging hjemme. Medisinsk avstandsoppfølging via video og telefonkontakt kan understøtte dette. Pårørende er i mange tilfeller en nøkkelressurs.

Skal en som Helse Sør-Øst ref. Styringsinformasjon til helsefellesskapene siste avsnitt side 22, sin inndeling av pasienter basert på antall og kompleksitet av kroniske lidelser i den norske pasientpopulasjonen, vil kronikere med flere kroniske sykdommer omfatte pasienter med minst tre komplekse lidelser eller minst seks mindre komplekse lidelser. Det er derfor viktig å sikre gode overganger mellom tjenestenivåer. Flere pasienter innen denne gruppen har både vilje og evne til å ta ansvar for egen livssituasjon. Disse vil i stor grad kunne dra nytte av teknologiske hjelpemidler i hjemmet og foreta aktuelle egenmålinger som kan bidra til å avdekke eventuell sykdomsutvikling som krever tettere oppfølging i primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten. Konsultasjoner vil i økende grad kunne utføres ved hjelp av videomøter istedenfor fysisk oppmøte. Dette vil frigjøre tid både for pasienten og helsetjenesten. Fokus på forebygging og egenmestring vil være essensielt.

I den ideelle situasjonen ville vi hatt «en pasient – en journal». Et felles journalsystem for alle nivåer i helsevesenet er et uttalt nasjonalt mål men tidspunktet for realisering synes usikkert. I mellomtiden vil det være vesentlig å utvikle IKT- løsninger som kan kommunisere godt mellom de ulike nivåene.

Dagens og fremtidens utfordringer handler i stor grad om å trygge pasientene gjennom god informasjon og størst mulig forutsigbarhet.

Utviklingen de siste årene har endret oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Dette har i hovedsak vært et resultat av en villet og planlagt endring etter innføring av samhandlingsreformen. I hovedsak dreier det seg om oppgaveforskyvning fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, eller endringer i spesialisthelsetjenesten som øker behovet for kommunale tjenester.

Sintef er på vegne av Strategisk samarbeidsutvalg (SSU) engasjert for å utrede sentrale utviklingstrekk de siste ti årene og framskrivninger mot 2035. Rapporten presentere framskrivinger vedrørende pasienter/brukere og aktiviteten i sykehuset og kommunene i helsefellesskapet. Framskrivningene illustrerer mulige utviklingsbaner under gitte forutsetninger basert på dagens situasjon.

Tabellen under, som er hentet fra Sintefrapporten (s. 47, tabell 4.2) , viser at vi frem mot 2035 kan vente oss størst økning innen utvikling av demens, hjerte – karsykdommer og kreft, noe som må hensyntas i arbeidet med tjenestemodellgruppene.

Bord
.

Medisinsk avstandsoppfølging av kronisk syke er under utprøving og blant tjenestene som vil kreve godt samarbeid mellom helse- og omsorgstjeneste, fastlegene og spesialist-helsetjenesten. Det utadvendte sykehuset, forstått som behandling og fysisk oppfølging av pasienter i hjemmet, har størst potensiale for forbedring der mange aktuelle brukere bor i nærhet til sykehuset. Dette kan bidra til ulik utvikling i tjenestebehov i kommunene. Utkantkommuner forbruker mindre spesialisthelsetjenester og får allerede i dag en større del av behandling og oppfølging i kommunen.

Endringer i kommunale tjenester og i spesialisthelsetjenesten kan gjensidig påvirke hverandre. Forbruk av innleggelser og polikliniske tjenester i spesialisthelsetjenesten vil kunne endres ved nye tilbud i kommunen, for eksempel gjennom fallforebygging eller forebygging av livsstilssykdommer.

Fastlegene har fått et større ansvar i forhold til oppfølging og behandling av kreftpasienter og pasienter med kroniske lidelser som diabetes, hjertelidelser, revmatiske lidelser, demens, psykiske- og ruslidelser. Fastlegen har også fått økt ansvar for utredninger, avanserte undersøkelser, kartlegginger og behandlinger av pasienter med alvorlige sykdommer og funksjonelle lidelser.

Samarbeidet mellom sykehuset og fastlegene er i vårt Helsefelleskap regulert i Prosedyre for oppgavedeling mellom fastleger og sykehusleger (PROFS). Denne prosedyren er utarbeidet i et samarbeid mellom fastleger og sykehusleger, ledet av praksiskonsulentordningen (PKO).

Den største veksten i bruk av omsorgstjenester i kommunene har de siste ti-årene vært blant yngre brukere som vist i Meld. St. 29 (2012–2013) - regjeringen.no. Kommunene har fått flere oppgaver knyttet til brukere med omfattende og langvarige hjelpebehov innen psykisk helse og rus. Dette er et resultat av politiske føringer, men også som følge av endringer i tilbudet i spesialisthelsetjenesten. Blant annet er dette knyttet til nedbygging av døgnkapasiteten i somatikk og psykiatri. I tillegg har tjenestebehovet til yngre med store hjelpebehov økt fordi mennesker med utviklingshemming lever mye lengre i dag enn tidligere . Viser i den anledning til egen veileder fra Helsedirektoratet “Gode helse- og omsorgstjenester for personer med utviklingshemming”

Sykdomsutviklingen frem mot 2035, og derved behovet for helsetjenester, vil påvirkes av flere faktorer. Selv om det relativt sett kan forventes færre innleggelser vil det absolutte tallet for innleggelser og behov for senger sannsynligvis øke pga. en betydelig økende andel eldre i regionen. Ny teknologi, en større andel brukerdrevne aktiviteter og private aktører vil kunne bidra til å redusere behovet for offentlig helsetjeneste. Det vil uansett bli viktig for Helse Stavanger å ta i bruk ny teknologi for pasientbehandling, og å optimalisere samarbeid og samhandling både innenfor og utenfor spesialisthelsetjenesten.

Aktuelle endringsfaktorer:

  • Effekt av primær og sekundær forebygging, effekt av nye behandlingsmetoder, nye legemidler, ny teknologi i behandling, nye screeningprogram mm

  • Endring i oppgavedeling (internt i helseforetak, mellom helseforetak, mellom offentlige og private sykehus/avtalespesialister og samhandling mellom helseforetak og kommunehelsetjeneste, innspill fra helsefellesskapene)

  • Endring i organisering av tjenestetilbudet (f.eks. fra døgnopphold til dagopphold og polikliniske konsultasjoner, bruk av observasjonsenheter, pasienthotell, hjemmesykehus etc.)

  • Økt digitalisering, arbeidssparende teknologiske løsninger og endringer i bruk av ulike personellgrupper

  • Pasienten som aktiv deltaker, helsekompetanse og befolkningens etterspørsel etter tjenester

  • Endringer i bemanningsbehov ut fra sammensetning av ansatte, forventet aktivitetsendring, oppgavedeling, teknologisk utvikling og andre modifiserende faktorer

Sist oppdatert 15.04.2024